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    過敏性心肌缺血綜合征系指由嚴重過敏反應誘發的心絞痛、急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征，亦稱Kounis綜合征，因近年來屢有報道而備受關注。

    1 過敏性心肌卻血綜合征的認識沿革

    1950年，Pfister等首次報道了一例49歲男性患者由青霉素過敏而引發的急性前間壁心肌梗死。1991年，Kounis和Zavras提出了過敏性心絞痛的概念，此后由于Kounis對過敏所致的心絞痛和心肌梗死進行了較多的深入研究和報道，故許多學者又稱該綜合征為Kounis綜合征。1995年，Kovanen等報道了在心肌梗死患者的冠狀動脈粥樣斑塊糜爛或破裂處觀察到激活的肥大細胞浸潤。1998年，Braunwald報道了組織胺、白三烯等過敏反應介質可誘發冠狀動脈痙攣性心絞痛。2006年，Kounis等報道植入冠狀動脈的藥物洗脫支架內血栓形成與Kounis綜合征相關。2009年，Biteker等首次報道一例兒童（13歲）亦可發生Kounis綜合征（過敏性急性下壁ST段抬高型心肌梗死）。2010——2012年，不少作者提出應重新認識和規范化診治Kounis綜合征。

    2 過敏性心肌卻血綜合征的病因和誘因

    過敏性心肌卻血綜合征常在過敏體質的患者在接觸環境中的過敏原或易致過敏反應的藥物等時誘發，其既可發生于冠狀動脈正常的患者（多發生于兒童和青少年），亦可發生于已有冠心病的患者。

    2.1 患者因素

    患以下疾病者易發生過敏性心肌卻血綜合征：（1）血管性水腫；（2）支氣管哮喘；（3）食物過敏；（4）運動性過敏；（5）血清病；（6）蕁麻疹；（7）肥大細胞增多癥；（8）心臟內植入人工裝置（如冠心病患者冠狀動脈內植入支架、先天性心臟病患者缺損處植入封堵器等）；（9）應激性心肌病；（10）變應性肉芽腫性血管炎等。

    2.2 環境因素

    過敏體質患者接觸以下因素曾誘發過敏性心肌卻血綜合征：（1）昆蟲（螞蟻、蜜蜂、黃蜂、海蜇等）等叮咬、草割傷等；（2）進食貝殼類、小米等過敏；（3）蛇毒、***（神經性毒氣）等中毒；（4）接觸毒常青藤、柴油氣味、乳膠等。

    2.3 藥物因素

    過敏體質患者服用下列藥物時曾誘發過敏性心肌卻血綜合征：

    （1）主要作用心血管系統藥物：依那普利、卡托普利、艾司洛爾、腎上腺素、利多卡因、冠狀動脈內支架、先天性心臟病封堵器等。

    （2）主要作用于血液系統藥物：肝素、鏈激酶、***、比伐盧定、魚精蛋白、阿司匹林、氫氯吡格雷等。

    （3）主要作用于消化系統藥物：蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、氨水物酸、西米替丁、乙肝疫苗等。

    （4）主要作用于神經、內分泌系統藥物：咪噻吩、安非他酮、阿米替利、甲狀腺素、倍他米松、氫化可的松等。

    （5）抗感染藥物：①青霉素、阿莫西林-克拉維酸、氨芐青霉素-舒巴坦、氨芐青霉素；②頭孢唑林鈉、頭孢美唑鈉、頭孢呋新、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉-舒巴坦；③阿米卡星、林可霉素、克林霉素、萬古霉素、環丙沙星、西諾沙星、甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑、洗必太、聚乙烯酮碘等。

    （6）抗腫瘤藥物：5-氟脲嘧啶、卡培他濱、卡鉑、順鉑、環磷酰胺、干擾素、紫杉醇、長春新堿、白喉毒素-白細胞介素融合蛋白等。

    （7）抗炎鎮痛藥：雙氯芬酸鈉/鉀、布洛芬、安乃近、萘普生、甘氨苯喹、異丙安替比林、阿西美辛、阿司匹林等。

    （8）麻醉和肌松藥：異氟醚、依托咪酯、***、庫泰、羅庫溴銨、咪噻吩等。

    （9）造影劑：碘海醇、低滲顯影葡胺、葡甲胺、泛影葡胺、靛藍二磺酸鈉等。

    （10）其他藥物：別嘌呤醇、果糖注射液、右旋糖酐、胰島素、破傷風抗毒素、**、尼古丁皮膚貼片等。

    3 過敏性心肌卻血綜合征的發病機制

    目前認為過敏性心肌卻血綜合征與過敏體質患者在接觸特異性抗原后發生的過敏反應和超敏反應相關。上述過敏性反應使機體內（尤其是心臟內）的肥大細胞激活和脫粒釋放出大量已制成/儲存的介質和新合成的介質。介質可導致周圍血管擴張、低血壓、冠狀動脈血流下降、心律失常、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈原有粥樣斑塊糜爛/破裂或冠狀動脈支架內血栓形成等，從而引發心肌缺血、心絞痛或心肌梗死、心臟性猝死。

    4 過敏性心肌卻血綜合征的臨床表現

    過敏性心肌卻血綜合征的臨床特征是同時發生急性心肌缺血（心絞痛、急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征）和急性過敏性反應，其可以發生于多地區、多人種和各年齡段（2——90歲）。

    4.1 癥狀

    較常見的急性心肌缺血和急性過敏性反應癥狀有突然發生的胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、煩躁不安、惡心、吞咽困難、嘔吐、上腹部疼痛、暈厥、皮膚瘙癢、感覺異常、出汗等。

    4.2 體征

    較常見的急性心肌缺血和急性過敏性反應體征有低血壓、皮疹、血管性水腫、臉色蒼白、心律失常、肺部哮鳴音、啰音、發熱，甚至休克、心臟呼吸驟停等。

    4.3 輔助檢查

    （1）心電圖：常出現T波倒置或平坦、ST段抬高或壓低、QRS時間和Q-T間期延長、竇性心動過速或過緩、房室交接區心律、心房顫動、室性心律失常等。

    （2）超聲心動圖：常出現階段性室壁運動異常，若無并發癥者常在幾天至幾周內逐漸恢復正常。

    （3）實驗室檢查：①血常規中嗜酸性粒細胞、血清心肌酶、肌鈣蛋白、C反應蛋白、免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（INF）、白介素-6（IL6）等均可增高；②高級實驗室尚可檢測到血清組織胺、糜蛋白酶、類胰蛋白酶、花生四烯酸代謝產物（白三烯、凝血氧烷、前列腺素類）等增高。

    4.4 臨床類型

    根據冠狀動脈造影結果可分為3型：

    （1）Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動脈正常型，但可見冠狀動脈痙攣或**/乙酰膽堿激發試驗陽性，由過敏反應致心肌橋痙攣誘發的過敏性心肌卻血綜合征亦屬于Ⅰ型。

    （2）Ⅱ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動脈粥樣硬化型，可見于嚴重過敏反應引起冠狀動脈粥樣斑塊糜爛、破裂導致的管腔進一步狹窄。

    （3）Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動脈內支架血栓型，這種血栓由嚴重過敏反應激發，其病理標本用蘇木精曙紅和吉姆沙染色后可見嗜酸性粒細胞和肥大細胞浸潤。

    5 過敏性心肌卻血綜合征的診斷建議

    過敏性心肌卻血綜合征較為少見，其發生率遠較單純由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性冠狀動脈綜合征為低。但在臨床工作中，遇到急性冠狀動脈綜合征病例時，建議仔細詢問有無過敏史和檢查有無過敏征象；遇到嚴重過敏病例時，建議仔細詢問有無急性冠狀動脈綜合征癥狀和進行與心肌缺血相關的輔助檢查，以防誤診和漏診。建議在同時出現已下情況（特別是在青少年）時應擬診為過敏性心肌卻血綜合征。

    5.1 具有過敏性心肌卻血綜合征的相關病因和誘因，包括前述的患者因素、環境因素和藥物因素等。

    5.2 具有同時出現急性心肌缺血和急性過敏性反應的癥狀、體征和輔助檢查（包括冠狀動脈造影等檢查）表現。

    5.3 不慎重復接觸過敏原后過敏性心肌卻血綜合征復發。

    5.4 必須排除單純由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性冠狀動脈綜合征和其他病因引發的急性冠狀動脈綜合征，后者可由易栓癥、系統性紅斑狼瘡、紅細胞增多癥、高脂蛋白A血癥、先天性異常纖維蛋白原血癥等所致。此外，尚應排除高（過）敏性/嗜酸性粒細胞性心肌炎等。

    6 過敏性心肌卻血綜合征的治療策略建議

    對過敏性心肌卻血綜合征患者，必須同時緊急救治急性心肌缺血和急性過敏性反應，雖然兩者均有各自的診治指南可酌情應用，但至今尚缺乏兩者合并存在病癥的循證醫學研究，使過敏性心肌卻血綜合征的救治面臨著挑戰。從過敏性心肌卻血綜合征的病例報告經驗中所見，Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征患者經抗急性過敏治療后常可取得較好的療效，而Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者必須同時進行抗急性心肌缺血治療才能使病情得到緩解。在救治過敏性心肌卻血綜合征時，應使患者安靜臥位休息、吸氧，加強生命體征監測、解除疼痛、去除過敏原、延緩過敏原吸收、保持氣道暢通、補充血容量、維持血流動力學穩定等基礎上，必須關注以下治療措施。

    6.1 急性心肌缺血的治療

    酌情按急性冠狀動脈綜合征診治指南進行救治，但對Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征和伴有冠狀動脈痙攣的患者應重視硝酸酯類和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以及皮質激素的應用。同時，必須在監護病房密切關注（至少8——10h）急性冠狀動脈綜合征的常用藥物是否會導致已發生的急性過敏反應惡化，并建議慎用相關藥物。

    （1）阿司匹林：是治療急性心肌缺血具有重要抑制血小板聚集和抗炎作用的藥物（推薦類別/證據水平為Ⅰ/a），但也是最常見的致過敏藥物之一。對Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征患者推薦改用氯吡格雷治療，對Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者推薦對過敏者進行阿司匹林脫敏治療，未知是否過敏者應在密切監護（至少8——10h）下使用。

    （2）硝酸酯類：是具有改善心肌供血的重要藥物，并能緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ/b或c）。且其致過敏反應不常見，僅多為接觸性皮炎或蕁麻疹，故在無禁忌證時推薦靜脈或舌下含服應用。

    （3）肝素：是治療急性心肌缺血時常用的抗凝藥物（Ⅰ/a），多用于Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者，但應注意普通肝素和低分子肝素均可引起過敏反應。據文獻報道，由肝素引起的過敏反應多數能被H1受體拮抗劑或皮質激素緩解，其中過敏性死亡率可達1.1%（4/350），且上述過敏反應多數報道由彈丸式注射美國Baxter公司生產的肝素所致，應以為戒。肝素過敏者推薦用直接凝血酶抑制劑比伐盧定或Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉。

    （4）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫）：適用于無明顯左心功能不全或其他禁忌證的冠狀動脈痙攣性心絞痛（Ⅰ/b），尤適用于β受體阻滯劑無效或禁忌證者。其過敏反應較為少見和輕微，如皮膚紅斑等。

    （5）**：可緩解急性心肌缺血引起的劇烈胸痛、交感神經過度興奮、焦慮等癥狀，同時，還兼有抗心肌缺血作用（Ⅱa/b）。但應注意**類藥物（**、可待因、度冷丁）可誘發肥大細胞脫粒，釋放組織胺等介質，引發和加重過敏性心肌缺血，故須謹慎使用，必要時可用**及其衍生藥物（僅偶有輕度激活肥大細胞作用）替代**。

    （6）β受體阻滯劑：是改善心肌缺血和防止惡性心律失常的重要藥物，在無該藥禁忌證時推薦于發病后24h內口服應用（Ⅰ/b），但應注意該藥可抵銷內源性和外源性腎上腺素的抗過敏作用，故應慎用于過敏反應誘發的急性心肌缺血。在β阻滯劑所致過敏或低血壓時可用胰高糖素。

    （7）藥物洗脫支架（DES）：在救治單純由冠狀動脈粥樣硬化導致的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，雖然DES較裸金屬支架（BMS）進一步降低靶血管的再次血運重建率，但在過敏性心肌卻血綜合征時，建議避免植入DES,因Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征多由植入DES所致。若必須植入DES時，須作DES藥物成分的皮膚敏感試驗，必要時作脫敏治療和同時應用皮質激素及肥大細胞穩定劑。此外，在治療急性心肌缺血時，對前述曾誘發過敏性心肌卻血綜合征的主要作用于心血管系統和血液系統的藥物應慎用或密切觀察下使用。

    6.2 急性過敏性反應的治療

    酌情按過敏性急癥治療的相關指南進行救治，在去除過敏原、補充血容量、維持血流動力學穩定等一般治療基礎上，應關注以下藥物的使用。

    （1）H受體拮抗劑：僅能緩解皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫等較輕的過敏反應，過敏性心肌卻血綜合征患者常需靜脈聯合應用H1受體拮抗劑（苯海拉明、異丙嗪等）和H2受體拮抗劑（雷尼替丁、法莫替丁等）始能對急性過敏性反應取得較好的療效，且可預防抗血小板和抗血栓藥物導致的胃腸道出血。但應注意在輸注過快時，它可導致低血壓和冠狀動脈血流減少、加重急性心肌缺血等副作用。

    （2）腎上腺皮質激素：適用于治療嚴重的或長時間遷延的急性過敏性反應，尤其對重癥Ⅰ型和Ⅱ型過敏性心肌卻血綜合征有較好的療效。但部分作者認為皮質激素可能會延緩過敏性急性心肌梗死的修復，故尚待進一步大樣本的對照研究。

    （3）腎上腺素：應慎用于過敏性心肌卻血綜合征患者，尤其是左冠狀動脈主干嚴重病變患者。應該藥具有以下風險：①可加重心肌缺血，誘發冠狀動脈痙攣和心律失常；②可引起難治性高血壓，誘發顱內出血；③含有亞硫酸鹽防腐劑和抗氧化劑，可促發新的過敏反應；④可抵銷β受體阻滯劑的抗心肌缺血等作用。故推薦僅在其他抗過敏藥無效時謹慎使用。

    （4）肥大細胞膜穩定劑：該類藥物具有理論上抑制過敏性心肌卻血綜合征主要發病機制，在實際病例應用中有減輕過敏性反應和減少栓塞事件的作用。主要包括色甘酸鈉、酮替芬、洛多酰胺、阿卡地辛、萘多羅米、利巴韋林等。由于作用較弱，僅推薦輔助抗急性過敏和預防冠狀動脈內支架血栓形成時選用。

    總之，過敏性心肌卻血綜合征的現代認識主要來自于個案報道和小樣本的病例分析。過敏性心肌卻血綜合征至今還是一個相對尚未被人們完全認識的疾病，它并不是一個非常少見的疾病，但還是一個非常少被診斷的疾病。我們既不宜草木皆兵，亦不應掉以輕心，需要的是對其進一步關注和深入研究。

    來源：心電與循環2013年第32卷第4期