無痛流產，怎樣用藥做到無痛更舒適？
2020-07-13 11:37
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來源：愛愛醫
作者：李志冰
責任編輯：點滴管
[導讀] 丙泊酚屬于非**類***，**屬于**受體激動劑鎮痛藥，它們連用同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點，多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定等功效。
“大夫，開始了么？”“已經結束了。”這個場景是我們臨床麻醉工作的真實還原，做無痛流產時經常會遇到。
鎮靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無痛流產手術，需要充分的鎮靜、鎮痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類***，同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發生率較高。本人更傾向于應用丙泊酚，因為病人的術后體驗更好一些，也就是更舒適。手術結束后病人總會這樣說：“做完了？沒覺著。”“做了一個夢。”“以為在家里呢。”而依托咪酯呢，因為惡心、頭暈等副反應發生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著降低靜脈注射痛的發生率，一般來說，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內性狀穩定，未發現有肺動脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優于利多卡因單獨預注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發揮其血管內區域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩定激肽系統的瀑布反應而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應。當然，從經濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無痛流產的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮痛藥都屬于**受體激動劑，各有各的優點。**與**、**的效價比為1：10和1：1.2。**是鎮痛作用最強的**類藥物，與**相比，持續時間和蘇醒時間短，而且反復多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定。**的特點是起效迅速，作用持續時間短，消除快，重復用藥無蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮痛作用消失快，術后疼痛明顯。所以，術中需合用非甾體類消炎鎮痛藥以減輕其鎮痛作用消失而引起的術后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時間需＞60s。
人工流產手術中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動κ受體。這兩種藥最近幾年應用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統的抑制及成癮性，同時使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術后宮縮痛，是人工流產手術的理想鎮痛藥。
人工流產手術中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮痛藥。此類藥物通過減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術切口的炎癥反應和組織水腫，有效減輕神經末梢的傷害性**起到鎮痛作用。由于鎮痛作用有限，起效較慢，建議此類藥物與**類藥物合用，可以減少**類藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應的發生率。
臨床工作這么多年，應用過許多方案，個人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經濟，當然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語說得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓。”不論哪一種藥物，只要合理應用，達到安全、無痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復合**用于門診無痛人工流產的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀察[J].第三軍醫大學學報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮痛在婦科腹腔鏡 手術中的應用[J].昆明醫學院學報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產手術的麻醉進展[J].醫學綜述，2019(18)：3698-3702.
鎮靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無痛流產手術，需要充分的鎮靜、鎮痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類***，同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發生率較高。本人更傾向于應用丙泊酚，因為病人的術后體驗更好一些，也就是更舒適。手術結束后病人總會這樣說：“做完了？沒覺著。”“做了一個夢。”“以為在家里呢。”而依托咪酯呢，因為惡心、頭暈等副反應發生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著降低靜脈注射痛的發生率，一般來說，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內性狀穩定，未發現有肺動脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優于利多卡因單獨預注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發揮其血管內區域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩定激肽系統的瀑布反應而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應。當然，從經濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無痛流產的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮痛藥都屬于**受體激動劑，各有各的優點。**與**、**的效價比為1：10和1：1.2。**是鎮痛作用最強的**類藥物，與**相比，持續時間和蘇醒時間短，而且反復多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統更穩定。**的特點是起效迅速，作用持續時間短，消除快，重復用藥無蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮痛作用消失快，術后疼痛明顯。所以，術中需合用非甾體類消炎鎮痛藥以減輕其鎮痛作用消失而引起的術后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時間需＞60s。
人工流產手術中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動κ受體。這兩種藥最近幾年應用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統的抑制及成癮性，同時使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術后宮縮痛，是人工流產手術的理想鎮痛藥。
人工流產手術中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮痛藥。此類藥物通過減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術切口的炎癥反應和組織水腫，有效減輕神經末梢的傷害性**起到鎮痛作用。由于鎮痛作用有限，起效較慢，建議此類藥物與**類藥物合用，可以減少**類藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應的發生率。
臨床工作這么多年，應用過許多方案，個人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經濟，當然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語說得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓。”不論哪一種藥物，只要合理應用，達到安全、無痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復合**用于門診無痛人工流產的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀察[J].第三軍醫大學學報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮痛在婦科腹腔鏡 手術中的應用[J].昆明醫學院學報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產手術的麻醉進展[J].醫學綜述，2019(18)：3698-3702.
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