外傷昏迷病人頸椎損傷的早期診斷
2018-09-13 09:20
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來源：愛愛醫
作者：李振
責任編輯：點滴管
[導讀] 頸椎損傷的快速正確的早期診斷是降低致殘率、死亡率的關鍵。在這里強調院前急救和急診的醫生擴大頸托的應用范圍，入院后嚴格限制頸椎活動，保持頸正中位，整體翻身，最大可能較少后續的二次頸髓損傷。
目的是探討：如何在面對一個昏迷的多發傷病人，早期診斷出頸椎的損傷。
本文從今天清晨的一個病人說起，筆者是一名ICU醫生，早6點接到急診科急會診電話，匆匆跑去看到是一中年男性患者，平臥位，意識不清，雙側瞳孔向上凝視，瞳孔左:右=4mm:4mm，對光反射靈敏，面部及頸部可見多次輕度擦傷；監護儀的生命體征為：BP92/48mmHg，HR65次/分，R13次/分，SPO299%，聽診雙肺呼吸音較低，未聞及干濕性啰音；腹軟，腸鳴音存在，移動性濁音（-）；右下肢外展位，大腿處腫脹，骨性結構消失，可見異常活動，右足底局部皮膚撕裂傷；雙側病理癥陰性；急診的外科大夫正在處理頭皮的裂傷，內可見玻璃碎片；追問病史：始發于5點鐘的兩輛大貨車相撞，事發時患者在駕駛室后部睡覺，交警在現場破拆了變形的駕駛室，才將患者拉出駕駛室；緊急包扎頭部傷的過程中，患者血壓呈下降趨勢，低至66/30mmHg，HR65次/分，心律無明顯波動；予以多巴胺滴注，血壓上升值110/60mmHg，HR70次/分；予以急查血常規+血型、凝血功能、肝腎功；急行顱腦、胸部、全腹部CT，發現顱骨骨折，無腦出血、胸腹部未見明顯異常；右下肢股骨、脛腓骨平片可見股骨中段粉碎性骨折；血紅蛋白109g/L，FIB1.5，D-二聚體11.5；請關節外科及神經外科會診，患者意識逐漸恢復，發現患者四肢癱，感覺平面在胸骨柄水平，立即予以頸托固定，復查頸部CT，發現頸4頸5椎體嚴重錯位，請脊柱外科會診，考慮患者急行頸椎手術，同患者家屬溝通病情及預后后，患者家屬同意住脊椎外科。
頸椎外傷的死亡因素分析：
總結：本例患者還有兩個潛在的線索提示頸椎的損傷，1.患者并未昏迷，只是意識不清，疼痛的本能應該存在，在存在股骨骨折的前提下，筆者陪患者搬動行CT檢查的過程中，患者無任何對疼痛**的反應；2.患者因股骨干骨折，存在急性的失血，但是血壓卻呈現低血壓、低心律的反常狀態，在血壓下降過程中，心律無明顯升高反應，在頸髓損傷后，由于交感神經的損傷，迷走神經功能占據主導，就會出現低血壓、心動過緩、心律失常等情況；以上兩點應及時總結，引以為戒。
本文從今天清晨的一個病人說起，筆者是一名ICU醫生，早6點接到急診科急會診電話，匆匆跑去看到是一中年男性患者，平臥位，意識不清，雙側瞳孔向上凝視，瞳孔左:右=4mm:4mm，對光反射靈敏，面部及頸部可見多次輕度擦傷；監護儀的生命體征為：BP92/48mmHg，HR65次/分，R13次/分，SPO299%，聽診雙肺呼吸音較低，未聞及干濕性啰音；腹軟，腸鳴音存在，移動性濁音（-）；右下肢外展位，大腿處腫脹，骨性結構消失，可見異常活動，右足底局部皮膚撕裂傷；雙側病理癥陰性；急診的外科大夫正在處理頭皮的裂傷，內可見玻璃碎片；追問病史：始發于5點鐘的兩輛大貨車相撞，事發時患者在駕駛室后部睡覺，交警在現場破拆了變形的駕駛室，才將患者拉出駕駛室；緊急包扎頭部傷的過程中，患者血壓呈下降趨勢，低至66/30mmHg，HR65次/分，心律無明顯波動；予以多巴胺滴注，血壓上升值110/60mmHg，HR70次/分；予以急查血常規+血型、凝血功能、肝腎功；急行顱腦、胸部、全腹部CT，發現顱骨骨折，無腦出血、胸腹部未見明顯異常；右下肢股骨、脛腓骨平片可見股骨中段粉碎性骨折；血紅蛋白109g/L，FIB1.5，D-二聚體11.5；請關節外科及神經外科會診，患者意識逐漸恢復，發現患者四肢癱，感覺平面在胸骨柄水平，立即予以頸托固定，復查頸部CT，發現頸4頸5椎體嚴重錯位，請脊柱外科會診，考慮患者急行頸椎手術，同患者家屬溝通病情及預后后，患者家屬同意住脊椎外科。
圖片來源：123RF
多發傷患者，尤其是同時存在意識不清者，因無法像清醒病人出現頸部疼痛、四肢肌力減弱、肢體感覺減退、肢體痛覺過敏等主訴幫助臨床醫生及時考慮頸椎損傷，而行頸部X片或者CT檢查明確診斷；有數據表明顱腦外傷合并頸椎的損傷的發生率在2.8%-5.8%。目前的研究表明頸椎的外科創傷手術干預時機，在24h內、24h到72h、72h至1周分別手術的患者，頭24h內選擇手術的患者相對其他兩組擁有更好的神經功能改善評分（Frankel）。因此面對意識不清的多發傷患者，尤其存在顱腦外傷和頸部挫傷瘀斑挫傷的患者及時考慮頸椎的損傷應該成為每一個臨床醫生的條件反射樣的本能。頸椎外傷的死亡因素分析：
總結：本例患者還有兩個潛在的線索提示頸椎的損傷，1.患者并未昏迷，只是意識不清，疼痛的本能應該存在，在存在股骨骨折的前提下，筆者陪患者搬動行CT檢查的過程中，患者無任何對疼痛**的反應；2.患者因股骨干骨折，存在急性的失血，但是血壓卻呈現低血壓、低心律的反常狀態，在血壓下降過程中，心律無明顯升高反應，在頸髓損傷后，由于交感神經的損傷，迷走神經功能占據主導，就會出現低血壓、心動過緩、心律失常等情況；以上兩點應及時總結，引以為戒。
頸椎損傷的快速正確的早期診斷是降低致殘率、死亡率的關鍵。在這里強調院前急救和急診的醫生擴大頸托的應用范圍，入院后嚴格限制頸椎活動，保持頸正中位，整體翻身，最大可能較少后續的二次頸髓損傷。
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