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    結核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的絕大多數病例是由人結核分枝桿菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少數病例是由牛型結核分枝桿菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鳥胞內分枝桿菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。　　

    結核性腦膜炎的發病率高低和結核病的總發病率成正比。這必然取決于一定地區和社會的、經濟和衛生情況。營養不良、酒精中毒、糖尿病和細胞介導免疫機制缺陷等宿主因素是結核病的危險因素。　　

    結核性腦膜炎一般是原發結核感染的并發癥，經血流播散到中樞神經系統，它也可在其他形式的慢性結核病過程中發生，前者多見于兒童，后者是成年人的主要感染形式。結核性腦膜炎也可作為結核感染的惟一臨床表現。　　

    結核性腦膜炎表現為腦和脊髓表面的腦膜混濁，增厚，以腦基底處受累最重，腳間池、橋腦池、外側裂池、環池、枕大池和視交叉池皆充滿濃稠的滲出物，并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經和大血管，并覆蓋腦室內的脈胳叢，侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無數白色小結核結節滿布腦膜，脈絡叢和其下腦實質。腦凸面受累相對較輕。　　

    結核炎性病變和微小結節不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實質的淺層，所以結核性腦膜炎實際是以腦膜受累為主的“結核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎；腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導致缺血、梗塞，偶可為出血；結核結節可發展成很大稱作結核瘤而出現占位效應；炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積水。

    臨床表現　　

    多數患者呈亞急性起病。若不經治療，多數病例病情進行性加重直至死亡。　　

    典型TBM的臨床表現：不經治療時，TBM自然病程可分為三期：　　

    第一期：為前驅期，表現有非特異性的癥狀，持續1～2周或更長些，可長達3個月。在兒童表現為無欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發作為首發癥狀。成年人則表現為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發病。　　

    第二期：為腦膜炎期，腦膜**癥狀開始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發熱。頸項強直，Kerneg征和Brudzinski征陽性，但在嬰幼兒表現可不明顯，更不會像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜**癥外，更具特征性的是伴發多種多樣原發或繼發的神經系統受累的癥狀，常見的有：　　

    (1) 顱神經麻痹：見于20%～30%的患者，可作為首發癥狀。第6顱神經最多受累，其次為第3和第4顱神經。第7、8和視顱神經亦可受累，第8顱神經損害多見的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素。視神經受累雖少見，但可造成視神經萎縮和眼盲，嚴重影響患者的生活質量。　　

    (2) 抽搐：癲癇發作可見于病程各期，局限性發作于成年人多見。兒童則以全身性發作更多。部分兒童患者中，癲癇發作可作為首發或早期癥狀。　　

    (3) 顱內壓增高：在疾病早期，顱內壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜**征前出現。在結核病高發區，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實為結核性腦膜炎的病例并不少見。隨病程進展，顱內壓增高日趨明顯和嚴重，當腦脊液循環和吸收障礙進一步惡化時，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現。　　

    (4) 局限性神經功能缺損和血管炎：雖然局限性神經功能缺損可能會是較大的孤立結核病所致或是癲癇發作后的Todd現象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內動脈系的大腦中和前動脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失語最多見。血管炎可于發病早期或疾病后期發生。由于兩側梗塞造成四肢癱偶可見于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見于疾病早期。兒童患者和少數成人患者；在疾病晚期可出現不自主運動，諸如舞蹈樣運動，偏身揮舞，手足徐動，全身性震顫，肌陣攣和共濟失調都可見到。　　

    結核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實質可造成神經根脊髓炎。炎性浸出物機化后可形成蛛網膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現為慢性進行性截癱。脊髓血管炎可造成急性橫斷性脊髓炎。但孤立性脊髓結核瘤極罕見。　　

    第三期：病程晚期，腦功能障礙日趨嚴重。從無欲和易激惹進展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時，腦膜**征可消失，但發熱持續。終期表現為深昏迷，呈現去腦強直或去皮質強直姿態，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機化滲出物絞窄血管的結果。　　

    漿液性結核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱作結核性腦病（tuberculous encephalophthy）。只見于兒童，臨床特征為彌散性腦功能受累。臨床表現為抽搐，頭痛，昏睡，精神混亂，木僵或昏迷，沒有明顯的腦膜**征。腦脊液呈現輕度淋巴細胞增高和蛋白增高，但糖不低，有時腦脊液可完全正常。腦白質水腫是主要的病理改變，所以臨床上表現為顱壓增高的癥狀，呈自限性病程，歷經1月左右，多能自然恢復。該型腦膜炎可能是腦和腦膜對腦膜旁的結核病灶的反應，該病灶最終局限并被包圍失去致病力。

天津醫科大學第二醫院神經科 　　王紀佐