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病例介紹

患者女，33歲，患者2014年12月中旬開始出現發作性右側手指麻木，每次發作幾秒鐘，數天1次，后發作逐漸加重，累及右上肢，發作增至每次數分鐘，12月30日麻木發作累及右側面部，遂至當地醫院檢查頭顱磁共振發現左頂葉占位，2015年1月至3月19日患者反復至我院感染科治療，已真菌治療處理，予以伊曲康唑，奧卡西平，阿托木蘭，期間患者癥狀無好轉，3月30日患者出現劇烈頭痛伴嘔吐，3月31日患者入住我院北院感染科，4月3日患者再次出現劇烈頭痛伴嘔吐，并出現癲癇大發作，表現為雙眼上翻，口吐白沫，渾身抽搐，意識喪失，持續1分鐘左右好轉，靜滴抗癲癇藥24小時，后患者反復出現頭痛嘔吐后癲癇大發作5-6次，發作時間延長至10分鐘左右，4月7-8日左右患者開始出現右側肢體乏力，遂4月20日患者在我院北院行腦室外引流術，術后患者頭痛癥狀明顯緩解，未再出現過癲癇發作；5月10日患者送24小時腦脊液至腫瘤醫院行細胞學檢查，發現少量異性細胞，傾向非淋巴造血系統腫瘤。遂5.19患者行VP分流術，擬術后轉至腫瘤科治療，但患者放化療尚缺乏確切病理證據支持，故至我科擬行腦活檢術。

患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,有體重明顯下降，從90斤至70斤。

現用藥：帕夫林、強的松等紅斑狼瘡藥物。 

術前影像學檢查

術前頭顱磁共振示左側額葉占位，病灶較小，T2及Flair高信號，增強后可見環形強化，MRS可見Cho/NAA比值升高，峰值可達20以上，腦溝腦回周圍可見明顯強化，治療期間病變無明顯增大。PET-CT可見左側頂葉低密度灶，周圍額葉軟腦膜密度增高伴FDG代謝輕度增高。腦脊液圖片可見少量異常細胞，傾向非淋巴系統來源腫瘤，細胞數量過少，難以進一步行免疫組化等檢查，

術前肺CT可見右側肺葉較小類圓形高密度影。

（圖1. 2015年1月15日頭顱MRI及MRS）

（圖2. 2015年3月17日頭顱MRI）

（圖3. 2015年6月18日術前磁共振：左側額葉腦內強化灶與3月份相仿。見彌漫硬腦膜及軟腦膜強化，提示腦膜病變進展。）

（圖3. 2015年6月18日術前MRS：NAA下降，CHO升高，Cho/Cr比值為6.8。）

（圖4. 術前2015年3月的肺CT：右肺下葉前基地段磨玻璃密度結節影，周圍見短毛刺，提示肺癌。）

診治過程

入院以后行開顱腫瘤活檢術，術中冰凍切片為上皮性癌，取腫瘤并送病理，術后患者精神萎靡，GCS13-14’，轉入放療科進一步治療。術后病理為上皮性癌。腦組織中看到乳頭狀腺體樣腫瘤細胞侵潤，線腔樣排列。免疫組化還未出。HE形態看，轉移癌沒有問題。放大可見核分裂項，如果免疫組化出來有TTF陽性，可考慮肺的來源。

（圖5 術后CT可見穿刺點位置與腫瘤一致）

最終診斷和治療

1.根據腦脊液脫落細胞檢查及穿刺活檢結果，診斷為肺癌腦轉移、軟腦膜癌。

2.病人接受了全腦放療及EGFR拮抗劑靶向治療：患者于6月23日轉入放療科，轉入時頭痛，右側肢體活動不利，查體：嗜睡、神萎，GCS10分，KPS 20。 6月24日凌晨出現頻發面部抽搐，予抗癲癇治療，并加強對癥支持治療，每天輸注地塞米松5mg，Bid。7月1日起每天通過鼻飼管服用吉非替尼250mg；7月5日起癥狀逐步好轉，神志逐漸變清、頭痛減輕，認知改善，吞咽功能恢復；7月7日: GCS15分，KPS 50；7月9日拔除胃管；7月14日：GCS15分，KPS 60；能在家人陪伴下行走。進一步檢測分子指標，尤其是EGFR突變情況，發現EGFR 21exon突變，口服易瑞沙靶向治療。病人接受靶向治療后，病情得到控制，2019年靶向藥物耐藥，病情爆發，患者去世。

討論

第一：曲折的影像學診斷過程。

患者3月份的肺部CT片子，可見到右肺下葉前基底段磨玻璃樣小結節影，提示小肺癌。PET-CT病灶位于心臟后面的部位，推測由于心臟高代謝阻擋，病灶未能明確顯示，感染科考慮患者有系統性紅斑狼瘡并長期使用激素，所以有真菌感染可能，并進行了抗真菌治療。治療無效。頭顱磁共振可見明顯局限性軟腦膜強化，提示腦軟膜癌可能。后患者出現顱高壓，引流后CSF檢查提示腦轉移瘤可能。

第二：腰穿CSF取樣多少合適？

經文獻查找，1998年Cancer發表了一篇CNS腫瘤中CSF降低假陰性的臨床研究文章，這篇文章奠定了CSF取樣的量（至少10.5ml）。到了2014年，CNS Oncol雜志發表了一篇綜述性文章，系統的闡述了中樞神經系統彌散大B淋巴細胞瘤如何應用CSF診斷。文章再次提出了CSF細胞病理學是診斷的金標準，但其敏感性較低是一個非常重要的問題。現在流式細胞、CSF相關蛋白檢測、miRNA等技術可以幫助提高CSF的檢測準確性。文章提到，為了提高CSF檢測的準確性，建議CSF取樣至少10.5ml，盡可能多的取樣是減少假陰性率的一個辦法，更推薦流式細胞CF。

綜合以上文獻和相關指南（NCCN CNS 2015 version1），不同CNS腫瘤的CSF取樣建議如下：原發性中樞神經系統淋巴瘤需采集15-20ml腦脊液進行流式細胞學檢測、腦脊液細胞學檢測和基因測序。軟腦膜轉移癌應采集10ml以上的腦脊液進行細胞學檢測。

第三：肺癌腦轉移多學科管理必要性

該病例初始診治時有咳嗽咯血肩胛骨痛，抗生素治療后疼痛未緩解。沒有進一步做肺CT檢查，是失策。肺癌腦轉移涉及的學科眾多，包括神經外科、放射外科、放療科、化療科、影像科及病理科等等。其治療也需要綜合治療，需要各種治療方式聯合應用，并且根據每個病人的具體情況以及基因突變情況進行精準的個體化治療。因此筆者認為對于復雜的肺癌腦轉移案例成立多學科治療團隊，為病人提供全流程的個體化治療方案是非常有益于患者的探索。對于亞洲、女性、不吸煙的肺腺癌，同時伴EGFR突變，靶向治療可以作為一線方案，臨床體會對于部分肺癌腦轉移患者也有效。有癥狀多發腦轉移患者，應該WBRT聯合全身藥物治療。單發腦轉移可以手術或SRS。肺癌病人做EGFR突變。