鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫82例
2020-02-12 08:37
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來源：愛愛醫
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復快，是一種便于推廣的微創治療方法。
摘要目的總結鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床經驗，以期提高治療效果，減少并發癥的發生率。方法分析2008年6月至2012年11月82例鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，單側鉆孔引流74例，雙側鉆孔引流8例。結果治愈76例，治愈率92.7%；2例復發，3例同側出現硬膜外血腫，1例對側出現硬膜外血腫，均治愈。76例治愈患者中，血腫消失45例，顱內少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術后1～4h癥狀均有不同程度改善，術后9～17d均痊愈出院。無死亡病例，無復發病例，均恢復正常生活和工作。結論鉆孔引流是目前治療慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創傷小，方法簡單﹑安全，療效滿意，是一種便于推廣的微創治療方法。
1.資料與方法
1.1一般資料本組男53例，女29例，年齡64～81歲，平均74.5歲。病程3周-4月，平均34d。有明確頭部外傷史54例。臨床表現：頭痛、惡心、嘔吐73例，視力障礙67例，偏癱23例，錐體束征8例，智力減退及精神障礙17例，癲癇4例，感覺障礙9例，失語4例，排尿障礙6例。82例均行頭顱CT或MRI檢查，顱內血腫量32～157ml；單純左側39例，單純右側35例，雙側8例；呈新月形影75例，梭形7例；低密度影36例，等密度影43例，高密度影3例。
1.2治療方法82例患者均在局部麻醉下行鉆孔引流術。74例行單側鉆孔引流，8例行雙側鉆孔引流。取適當**，根據CT或MRI選擇血腫最大層面相應頭皮部位作長約2～3cm直切口，依次切開各層組織，剝離骨膜，顯露顱骨，顱骨鉆孔1.5cm。將骨孔后緣咬一斜坡，“十”字切開硬膜，見陳舊性血性液體溢出后，立即用棉片填塞骨孔。沿血腫中心方向置入柔軟﹑平滑﹑多側孔的硅膠引流管，長度以3～5cm為宜。稍抬高引流管另一端（10～15ml），使血腫液緩慢引流出（引流量一般40～100ml），再以生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。固定引流管，外接無菌密閉引流裝置，縫合切口。返回病房后抬高引流袋，使高于血腫腔平面25cm，開放引流管，緩慢放出血腫液。每4～6h調整一次引流袋高度，以血液剛好流入引流袋為宜；術后12～16h將引流袋降至與血腫腔平行高度。術后第2天開始使用尿激酶對顱內血腫進行沖洗。如果為雙側血腫，引流管要左右分別打開，即打開一側引流時暫時關閉另一側。采用頭低腳高位，不用脫水劑，增加補液量，補充等滲液2500～3500ml/d，鼓勵患者用憋氣、吹氣球等方法間斷性增加顱內壓，促進腦組織膨起及血腫腔閉合。引流管一般留置2～5d，復查頭顱CT，根據腦組織復位情況拔除引流管。
2.結果
全組82例患者，治愈76例，治愈率92.7%；2例復發，改行開顱硬膜下血腫清除術，治愈；3例同側出現硬膜外血腫，1例對側出現硬膜外血腫，均行開顱硬膜外血腫清除術，治愈。76例治愈患者均在5～13d復查CT，血腫消失45例，顱內少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術后1～4h癥狀均有不同程度改善，術后9～17d均痊愈出院。本組無死亡病例，術后1～3月復查CT無1例復發，均恢復正常生活和工作。
3.討論
CSDH好發于老年人，多數患者不能憶及有頭部外傷史，即使是有也多訴較輕微。CSDH的發生除與顱腦外傷有關，還可能也與患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等多種因素有關[2]。由于老年人腦萎縮，受外力作用時腦組織在顱腔內活動范圍大，腦表面的橋靜脈易被撕破而出現硬膜下血腫。CSDH患者臨床表現多很隱匿，老年人以癡呆、精神行為異常和錐體束征陽性多見[3]，與心腦血管疾病表現相似，很容易導致誤診。CSDH的治療方法較多，鉆孔引流是目前廣泛采用的治療方法。但對鉆孔引流與雙孔引流的選擇仍存在較多爭儀，但大量文獻表明[4]，它們療效基本相同。現在臨床多采用鉆孔引流。本組有74例單側硬膜下血腫患者采用鉆孔引流，8例雙側硬膜下血腫患者采用雙側鉆孔引流。現在也有人認為錐顱引流創傷更小，用時更短，恢復更快[5]，但其安全性與療效仍待進一步觀察。
鉆孔引流治療CSDH有其并發癥與復發率，多為術中操作或術后管理不當所致，除CSDH復發外，常見的并發癥有腦組織損傷、張力性氣顱、硬膜外血腫、癲癇、感染等。為避免CSDH復發及并發癥的發生，術中、術后應注意以下幾點：
（1）鉆孔時位置應選擇血腫最厚部位，并使鉆孔位置始終保持最高位。鉆孔直徑多為1.5cm，不易暴露，止血多不易徹底，容易形成硬膜外血腫。
（2）顱骨鉆孔后用咬骨鉗在骨孔后緣咬一斜面，使引流管置入方向較傾斜而不是垂直于腦表面，可有效的防止引流管誤插入腦組織造成腦組織損傷，必要時可適當擴大骨孔，以確保引流管置人硬膜下。切開硬腦膜后迅速用棉片封堵骨孔，以防止空氣進入顱腔。
（3）術中切開硬膜放出血腫液時速度應緩慢，避免引流過快所導致的顱內壓驟降，繼而引起腦組織血管斷裂而致出血。
（4）沖洗時引流管應置入血腫腔的最低位，用生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變清亮。但此種方法存有弊端，顱內積血被快速放出后，顱內壓迅速降低，容易引起其他部位出血和或血腫腔再出血，尤其是老年患者動脈硬化嚴重更易發生。術中生理鹽水現在我們多不采用。沖洗沖洗結束后，將骨孔置于最高位，注入生理鹽水，置換氣體。
（5）對于雙側慢性硬膜下血腫，先做血腫量多的一側，避免由于一側腦組織移位形成腦疝，甚至誘發對側血腫的增大。
（6）術后務必抬高引流袋，再逐漸降低其高度，使血腫內積血緩慢釋放，防止血腫腔或顱內其它部位出血。我們每4～6h降低一次引流袋，以血液剛好能流人引流袋為宜，由于腦搏動，血腫可較緩慢的流入引流袋。由于顱腔內的壓力梯度改變較緩慢，可有效防止血腫腔或顱內其它部位出血。
（7）術后患者采用頭低腳高位，每天觀察引流量，如>200ml/d，應考慮存在腦脊液漏，可將引流袋抬高10～15cm，以避免腦脊液大量流失而造成低顱壓。
（8）有部分患者血腫液化不完全，血腫粘度較大或有少量凝血塊，術后第2天開始使用尿激酶對顱內血腫進行沖洗，效果較好，而且便于引流通暢。由于CSDH患者腦組織受壓時間較長，沖洗引流后腦組織膨脹緩慢，血腫內膜滲血，沖洗引流后可能會出現少量新鮮出血，因此，在術后沖洗過程中仍應控制顱內壓力避免腦壓驟降及腦組織復張過快而造成的并發癥[6]。
（9）由于老年人腦萎縮，做到硬膜下血腫完全消失幾乎是不可能的，本組顱內少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，但均無癥狀。一般只要CT顯示原有硬膜下血腫部位演變為薄層硬膜下低密度影，中線結構復位，且引流液少于10ml/d，即可拔除引流管。
老年患者對開顱手術耐受能力差，容易出現嚴重并發癥，手術切口愈合緩慢。鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復快，是一種便于推廣的微創治療方法。
參考文獻
[1]馬明軒，曹麗君，韓亞玲，等.微創穿刺治療老年人慢性硬腦膜下血腫108例臨床分析.臨床神經外科雜志，2009，6(2)：102-103.
[2]黃勇，江普查，馬超，等.慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療體會.中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：370-371.
[3]衡建偉，李廣峰，李子健.單孔引流合并引流后鞘內灌注生理鹽水治療單房慢性硬膜下血腫體會.中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：89-90.
[4]劉永剛，林貴軍.慢性硬膜下血腫發病機制與治療進展.國際精神病學神經外科學雜志，2007，34(3)：233-236.
[5]王寶俠，許一萍，張彥芳，等.錐顱置雙腔管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫.中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：107-108.
[6]李明德，李豐新.微創治療老年人慢性硬膜下血腫.臨床神經外科雜志，2007，4(2)：87-88.
1.資料與方法
1.1一般資料本組男53例，女29例，年齡64～81歲，平均74.5歲。病程3周-4月，平均34d。有明確頭部外傷史54例。臨床表現：頭痛、惡心、嘔吐73例，視力障礙67例，偏癱23例，錐體束征8例，智力減退及精神障礙17例，癲癇4例，感覺障礙9例，失語4例，排尿障礙6例。82例均行頭顱CT或MRI檢查，顱內血腫量32～157ml；單純左側39例，單純右側35例，雙側8例；呈新月形影75例，梭形7例；低密度影36例，等密度影43例，高密度影3例。
1.2治療方法82例患者均在局部麻醉下行鉆孔引流術。74例行單側鉆孔引流，8例行雙側鉆孔引流。取適當**，根據CT或MRI選擇血腫最大層面相應頭皮部位作長約2～3cm直切口，依次切開各層組織，剝離骨膜，顯露顱骨，顱骨鉆孔1.5cm。將骨孔后緣咬一斜坡，“十”字切開硬膜，見陳舊性血性液體溢出后，立即用棉片填塞骨孔。沿血腫中心方向置入柔軟﹑平滑﹑多側孔的硅膠引流管，長度以3～5cm為宜。稍抬高引流管另一端（10～15ml），使血腫液緩慢引流出（引流量一般40～100ml），再以生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。固定引流管，外接無菌密閉引流裝置，縫合切口。返回病房后抬高引流袋，使高于血腫腔平面25cm，開放引流管，緩慢放出血腫液。每4～6h調整一次引流袋高度，以血液剛好流入引流袋為宜；術后12～16h將引流袋降至與血腫腔平行高度。術后第2天開始使用尿激酶對顱內血腫進行沖洗。如果為雙側血腫，引流管要左右分別打開，即打開一側引流時暫時關閉另一側。采用頭低腳高位，不用脫水劑，增加補液量，補充等滲液2500～3500ml/d，鼓勵患者用憋氣、吹氣球等方法間斷性增加顱內壓，促進腦組織膨起及血腫腔閉合。引流管一般留置2～5d，復查頭顱CT，根據腦組織復位情況拔除引流管。
2.結果
全組82例患者，治愈76例，治愈率92.7%；2例復發，改行開顱硬膜下血腫清除術，治愈；3例同側出現硬膜外血腫，1例對側出現硬膜外血腫，均行開顱硬膜外血腫清除術，治愈。76例治愈患者均在5～13d復查CT，血腫消失45例，顱內少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術后1～4h癥狀均有不同程度改善，術后9～17d均痊愈出院。本組無死亡病例，術后1～3月復查CT無1例復發，均恢復正常生活和工作。
3.討論
CSDH好發于老年人，多數患者不能憶及有頭部外傷史，即使是有也多訴較輕微。CSDH的發生除與顱腦外傷有關，還可能也與患者腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等多種因素有關[2]。由于老年人腦萎縮，受外力作用時腦組織在顱腔內活動范圍大，腦表面的橋靜脈易被撕破而出現硬膜下血腫。CSDH患者臨床表現多很隱匿，老年人以癡呆、精神行為異常和錐體束征陽性多見[3]，與心腦血管疾病表現相似，很容易導致誤診。CSDH的治療方法較多，鉆孔引流是目前廣泛采用的治療方法。但對鉆孔引流與雙孔引流的選擇仍存在較多爭儀，但大量文獻表明[4]，它們療效基本相同。現在臨床多采用鉆孔引流。本組有74例單側硬膜下血腫患者采用鉆孔引流，8例雙側硬膜下血腫患者采用雙側鉆孔引流。現在也有人認為錐顱引流創傷更小，用時更短，恢復更快[5]，但其安全性與療效仍待進一步觀察。
鉆孔引流治療CSDH有其并發癥與復發率，多為術中操作或術后管理不當所致，除CSDH復發外，常見的并發癥有腦組織損傷、張力性氣顱、硬膜外血腫、癲癇、感染等。為避免CSDH復發及并發癥的發生，術中、術后應注意以下幾點：
（1）鉆孔時位置應選擇血腫最厚部位，并使鉆孔位置始終保持最高位。鉆孔直徑多為1.5cm，不易暴露，止血多不易徹底，容易形成硬膜外血腫。
（2）顱骨鉆孔后用咬骨鉗在骨孔后緣咬一斜面，使引流管置入方向較傾斜而不是垂直于腦表面，可有效的防止引流管誤插入腦組織造成腦組織損傷，必要時可適當擴大骨孔，以確保引流管置人硬膜下。切開硬腦膜后迅速用棉片封堵骨孔，以防止空氣進入顱腔。
（3）術中切開硬膜放出血腫液時速度應緩慢，避免引流過快所導致的顱內壓驟降，繼而引起腦組織血管斷裂而致出血。
（4）沖洗時引流管應置入血腫腔的最低位，用生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變清亮。但此種方法存有弊端，顱內積血被快速放出后，顱內壓迅速降低，容易引起其他部位出血和或血腫腔再出血，尤其是老年患者動脈硬化嚴重更易發生。術中生理鹽水現在我們多不采用。沖洗沖洗結束后，將骨孔置于最高位，注入生理鹽水，置換氣體。
（5）對于雙側慢性硬膜下血腫，先做血腫量多的一側，避免由于一側腦組織移位形成腦疝，甚至誘發對側血腫的增大。
（6）術后務必抬高引流袋，再逐漸降低其高度，使血腫內積血緩慢釋放，防止血腫腔或顱內其它部位出血。我們每4～6h降低一次引流袋，以血液剛好能流人引流袋為宜，由于腦搏動，血腫可較緩慢的流入引流袋。由于顱腔內的壓力梯度改變較緩慢，可有效防止血腫腔或顱內其它部位出血。
（7）術后患者采用頭低腳高位，每天觀察引流量，如>200ml/d，應考慮存在腦脊液漏，可將引流袋抬高10～15cm，以避免腦脊液大量流失而造成低顱壓。
（8）有部分患者血腫液化不完全，血腫粘度較大或有少量凝血塊，術后第2天開始使用尿激酶對顱內血腫進行沖洗，效果較好，而且便于引流通暢。由于CSDH患者腦組織受壓時間較長，沖洗引流后腦組織膨脹緩慢，血腫內膜滲血，沖洗引流后可能會出現少量新鮮出血，因此，在術后沖洗過程中仍應控制顱內壓力避免腦壓驟降及腦組織復張過快而造成的并發癥[6]。
（9）由于老年人腦萎縮，做到硬膜下血腫完全消失幾乎是不可能的，本組顱內少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，但均無癥狀。一般只要CT顯示原有硬膜下血腫部位演變為薄層硬膜下低密度影，中線結構復位，且引流液少于10ml/d，即可拔除引流管。
老年患者對開顱手術耐受能力差，容易出現嚴重并發癥，手術切口愈合緩慢。鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復快，是一種便于推廣的微創治療方法。
參考文獻
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[3]衡建偉，李廣峰，李子健.單孔引流合并引流后鞘內灌注生理鹽水治療單房慢性硬膜下血腫體會.中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：89-90.
[4]劉永剛，林貴軍.慢性硬膜下血腫發病機制與治療進展.國際精神病學神經外科學雜志，2007，34(3)：233-236.
[5]王寶俠，許一萍，張彥芳，等.錐顱置雙腔管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫.中國臨床神經外科雜志，2011，16(2)：107-108.
[6]李明德，李豐新.微創治療老年人慢性硬膜下血腫.臨床神經外科雜志，2007，4(2)：87-88.
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