不停跳冠狀動脈搭橋術68例分析
2020-02-12 08:31
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來源：愛愛醫
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 不停跳冠狀動脈搭橋術可明顯縮短手術時間，避免低溫和體外循環對人體的不利影響及相關并發癥，創傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術操作及圍手術期管理等提出較高要求。
摘要目的：總結不停跳冠狀動脈搭橋術的經驗和方法，以提高手術成功率。
方法：回顧性分析2017年5月～2019年4月行不停跳冠狀動脈搭橋術68例患者的臨床資料。
結果：治愈62例，治愈患者術后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復；死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
結論：不停跳冠狀動脈搭橋術可明顯縮短手術時間，避免低溫和體外循環對人體的不利影響及相關并發癥，創傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術操作及圍手術期管理等提出較高要求。
1臨床資料
1.1一般資料本組68例患者，其中男47例，女21例，年齡46～71歲，平均（59.7±5.1）歲，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級57例，Ⅲ級11例。全組患者均經冠狀動脈造影確診，其中四支病變11例，三支病變41例，二支病變16例，冠狀動脈狹窄程度75%～100%。陳舊性心肌梗死9例，不穩定性心絞痛11例，合并高血壓32例，糖尿病19例。
1.2圍手術期處理術前控制心律與血壓，心功能不全患者給予改善心功能治療，有肺部病史及吸煙史患者給予相應治療、戒煙及呼吸功能鍛煉，糖尿病患者給予監測血糖和控制血糖，不穩定性心絞痛患者盡早或急行手術治療等。術后全面監護治療，密切監測血壓，中心靜脈壓，血氧飽和度，心律及心律變化；呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，維持循環穩定，防止心律失常，充分鎮靜、鎮痛，抗生素控制感染，注意心包縱隔引流量的變化，注意對取大隱靜脈下肢的護理等。
1.3手術方法全組患者均在氣管插管靜吸復合麻醉下行OPCAB，均采用自體血液回收技術，經胸部正中切口，游離左乳內動脈遠端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存；全身肝素化，保持凝血酶原時間（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，確定冠狀動脈吻合部位，采用心臟固定器固定心臟局部，用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端，45例采用左乳內動脈與前降支吻合，23例用大隱靜脈與前降支吻合，然后再按對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進行端側吻合，吻合線均用7-0prolene線作連續縫合。最后升主動脈置側壁鉗并打孔，用6-0prolene線作連續縫合吻合近端；中和肝素后止血關胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多，暴露不清楚，中轉體外循環外，其余65例均行OPCAB。
2結果
左乳內動脈與前降支吻合45例，大隱靜脈與前降支吻合23例，對角支吻合44例，后降支吻合39例，鈍緣支吻合25例，序貫橋7例。總搭橋183支，平均2.69支；治愈62例，治愈患者術后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復，生存質量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
3討論
CABG是治療冠心病，尤其是多支冠狀動脈病變的有效方法，該手術能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發生，提高患者的生活質量，延長患者的生存時間。CABG最初探索是在心臟跳動下進行。隨著體外循環技術的成熟，許多心臟外科醫生開始選擇在體外循環下行CABG，即停跳冠狀動脈搭橋術（on-pumpCABG，ONPCAB）。ONPCAB術野清楚，定位準確，并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環對人體的不良影響也逐步被人們認識，于是OPCAB又重新受到重視并得到進一步發展，有關OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現，但大量研究認為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無顯著差異，均為95%～98.6%。但OPCAB可以明顯縮短手術時間，避免低溫及體外循環對人體的不利影響及相關并發癥，創傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，尤其對老年冠心病患者這些優點更為顯著。
橋血管的質量是決定OPCAB手術效果的重要因素，大隱靜脈因其獲取方便，口徑較大，吻合相對容易，并且有足夠的長度可以達到所有病變血管，是目前應用最多的橋血管。但其術后狹窄的發生率較高，Goldman等發現，如果術后1周通暢，術后10年仍通暢的可能性為68%；如果靶血管直徑>2.0mm，橋血管的通暢率為88%；如果靶血管直徑<2.0mm，橋血管的通暢率為55%。但與之相比，乳內動脈橋的近遠期通暢率遠遠高于大隱靜脈，左乳內動脈與前降支吻合，1年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，已被全世界公認，其與前降支的吻合也被稱之為CABG的“金標準”。但由于我們采用左乳內動脈與前降支吻合手術技術尚未成熟，再加上有些患者左乳內動脈長度不夠，剝離過程中損傷橋血管等原因，本組共45例采用左乳內動脈與前降支吻合，其余均為大隱靜脈作橋血管吻合。
OPCAB有其獨特的血流動力學特點，因術中要搬動或壓迫心臟以顯露冠狀動脈，血流動力學的波動難以避免，對手術操作和麻醉管理提出較高的要求。術中根據術前的冠狀動脈造影確定病變血管。這里需要指出的是，OPCAB并非將全部病變冠脈動脈及其分支再血管化，對病變血管狹窄段遠端雖有彌漫性病變，但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄。重點針對于分支廣和可能對室壁運動產生重要影響的病變血管進行吻合。在操作過程中要注意以下問題：
（1）首先探查冠狀動脈，標記病變血管位置并游離病變血管遠端，小心切開心外膜及脂肪組織，游離過程中避免損傷冠狀動脈及伴行靜脈，尋找冠狀動脈正常血管段，管腔內徑要大于1.5mm，一般不在小于1mm內徑處做吻合。
（2）取切口時，切開冠狀動脈前壁，注意不要損傷后壁，冠狀動脈切口長3～5mm，至少達動脈內徑的一倍，和靜脈直徑一樣長，而且切口邊緣要盡量整齊。
（3）將乳內動脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene線連續外翻縫合，縫合從斜形切口腳跟開始縫起，應注意腳跟及腳尖處縫合不可過稀，以免產生荷包效應使吻合口變小，吻合過程中要保證血管內膜與冠狀動脈內膜嚴格對位，以達到吻合口通暢、對合嚴密，打結前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問題為原則，即左室缺血區域，一般按前降支，對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支的順序，操作應輕柔、準確，避免反復鉗夾或縫合血管。
（4）橋血管與主動脈側壁吻合時，應注意主動脈有無鈣化；選擇橋血管的長度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時為便于操作，血壓應控制在較低水平。術中應充分考慮患者心臟的耐受性，必須與麻醉師充分配合，維持血流動力學平穩，及早發現問題并及時處理，手術操作應盡量減小對血流動力學的影響。
參考文獻
1，鄭建杰，耿希剛，徐鎖春，等.冠狀動脈旁路移植術209例臨床療效分析[J].陜西醫學雜志，2010，39(12)：1628-1630.
2，孟磊，張開廣，張偉，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術396例分析[J].廣東醫學，2010，31(19)：2539-2540.
3，黃曉波，黃建新，陳凡.不停跳冠狀動脈搭橋術圍術期管理[J].實用醫院臨床雜志，2006，3(4)：89-90.
4，GoldmanS，ZadinaK，MoritzT，etal.Longtermpatencyofsaphenousveinandleftinternalmammryarterygraftsaftercononaryarterybypasssurgery：resultsfromadepartmentofveteransaffairscooperativestudy[J].JAmCollegecardiol，2004，44(11)：2149-2156.
5，DesaiND，CohenEA，NaylorCD，etal.Arandomizedcomparisonofradial-arteryandsaphenous-veincoronarybypassgrafts[J].NEnglJMed，2004，351(22)：2302-2309.
6，高杰，蘇丕雄.不停跳冠狀動脈搭橋術中血流動力學的改變[J].北京醫學2006，28(1)：46-47.
方法：回顧性分析2017年5月～2019年4月行不停跳冠狀動脈搭橋術68例患者的臨床資料。
結果：治愈62例，治愈患者術后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復；死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
結論：不停跳冠狀動脈搭橋術可明顯縮短手術時間，避免低溫和體外循環對人體的不利影響及相關并發癥，創傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，但對手術操作及圍手術期管理等提出較高要求。
1臨床資料
1.1一般資料本組68例患者，其中男47例，女21例，年齡46～71歲，平均（59.7±5.1）歲，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級57例，Ⅲ級11例。全組患者均經冠狀動脈造影確診，其中四支病變11例，三支病變41例，二支病變16例，冠狀動脈狹窄程度75%～100%。陳舊性心肌梗死9例，不穩定性心絞痛11例，合并高血壓32例，糖尿病19例。
1.2圍手術期處理術前控制心律與血壓，心功能不全患者給予改善心功能治療，有肺部病史及吸煙史患者給予相應治療、戒煙及呼吸功能鍛煉，糖尿病患者給予監測血糖和控制血糖，不穩定性心絞痛患者盡早或急行手術治療等。術后全面監護治療，密切監測血壓，中心靜脈壓，血氧飽和度，心律及心律變化；呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，維持循環穩定，防止心律失常，充分鎮靜、鎮痛，抗生素控制感染，注意心包縱隔引流量的變化，注意對取大隱靜脈下肢的護理等。
1.3手術方法全組患者均在氣管插管靜吸復合麻醉下行OPCAB，均采用自體血液回收技術，經胸部正中切口，游離左乳內動脈遠端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存；全身肝素化，保持凝血酶原時間（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，確定冠狀動脈吻合部位，采用心臟固定器固定心臟局部，用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端，45例采用左乳內動脈與前降支吻合，23例用大隱靜脈與前降支吻合，然后再按對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進行端側吻合，吻合線均用7-0prolene線作連續縫合。最后升主動脈置側壁鉗并打孔，用6-0prolene線作連續縫合吻合近端；中和肝素后止血關胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多，暴露不清楚，中轉體外循環外，其余65例均行OPCAB。
2結果
左乳內動脈與前降支吻合45例，大隱靜脈與前降支吻合23例，對角支吻合44例，后降支吻合39例，鈍緣支吻合25例，序貫橋7例。總搭橋183支，平均2.69支；治愈62例，治愈患者術后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復，生存質量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因為惡性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。
3討論
CABG是治療冠心病，尤其是多支冠狀動脈病變的有效方法，該手術能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發生，提高患者的生活質量，延長患者的生存時間。CABG最初探索是在心臟跳動下進行。隨著體外循環技術的成熟，許多心臟外科醫生開始選擇在體外循環下行CABG，即停跳冠狀動脈搭橋術（on-pumpCABG，ONPCAB）。ONPCAB術野清楚，定位準確，并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環對人體的不良影響也逐步被人們認識，于是OPCAB又重新受到重視并得到進一步發展，有關OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現，但大量研究認為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無顯著差異，均為95%～98.6%。但OPCAB可以明顯縮短手術時間，避免低溫及體外循環對人體的不利影響及相關并發癥，創傷小、不用或減少輸血、恢復快、費用低，尤其對老年冠心病患者這些優點更為顯著。
橋血管的質量是決定OPCAB手術效果的重要因素，大隱靜脈因其獲取方便，口徑較大，吻合相對容易，并且有足夠的長度可以達到所有病變血管，是目前應用最多的橋血管。但其術后狹窄的發生率較高，Goldman等發現，如果術后1周通暢，術后10年仍通暢的可能性為68%；如果靶血管直徑>2.0mm，橋血管的通暢率為88%；如果靶血管直徑<2.0mm，橋血管的通暢率為55%。但與之相比，乳內動脈橋的近遠期通暢率遠遠高于大隱靜脈，左乳內動脈與前降支吻合，1年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，已被全世界公認，其與前降支的吻合也被稱之為CABG的“金標準”。但由于我們采用左乳內動脈與前降支吻合手術技術尚未成熟，再加上有些患者左乳內動脈長度不夠，剝離過程中損傷橋血管等原因，本組共45例采用左乳內動脈與前降支吻合，其余均為大隱靜脈作橋血管吻合。
OPCAB有其獨特的血流動力學特點，因術中要搬動或壓迫心臟以顯露冠狀動脈，血流動力學的波動難以避免，對手術操作和麻醉管理提出較高的要求。術中根據術前的冠狀動脈造影確定病變血管。這里需要指出的是，OPCAB并非將全部病變冠脈動脈及其分支再血管化，對病變血管狹窄段遠端雖有彌漫性病變，但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄。重點針對于分支廣和可能對室壁運動產生重要影響的病變血管進行吻合。在操作過程中要注意以下問題：
（1）首先探查冠狀動脈，標記病變血管位置并游離病變血管遠端，小心切開心外膜及脂肪組織，游離過程中避免損傷冠狀動脈及伴行靜脈，尋找冠狀動脈正常血管段，管腔內徑要大于1.5mm，一般不在小于1mm內徑處做吻合。
（2）取切口時，切開冠狀動脈前壁，注意不要損傷后壁，冠狀動脈切口長3～5mm，至少達動脈內徑的一倍，和靜脈直徑一樣長，而且切口邊緣要盡量整齊。
（3）將乳內動脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene線連續外翻縫合，縫合從斜形切口腳跟開始縫起，應注意腳跟及腳尖處縫合不可過稀，以免產生荷包效應使吻合口變小，吻合過程中要保證血管內膜與冠狀動脈內膜嚴格對位，以達到吻合口通暢、對合嚴密，打結前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問題為原則，即左室缺血區域，一般按前降支，對角支、鈍緣支和右冠狀動脈或后降支的順序，操作應輕柔、準確，避免反復鉗夾或縫合血管。
（4）橋血管與主動脈側壁吻合時，應注意主動脈有無鈣化；選擇橋血管的長度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時為便于操作，血壓應控制在較低水平。術中應充分考慮患者心臟的耐受性，必須與麻醉師充分配合，維持血流動力學平穩，及早發現問題并及時處理，手術操作應盡量減小對血流動力學的影響。
參考文獻
1，鄭建杰，耿希剛，徐鎖春，等.冠狀動脈旁路移植術209例臨床療效分析[J].陜西醫學雜志，2010，39(12)：1628-1630.
2，孟磊，張開廣，張偉，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術396例分析[J].廣東醫學，2010，31(19)：2539-2540.
3，黃曉波，黃建新，陳凡.不停跳冠狀動脈搭橋術圍術期管理[J].實用醫院臨床雜志，2006，3(4)：89-90.
4，GoldmanS，ZadinaK，MoritzT，etal.Longtermpatencyofsaphenousveinandleftinternalmammryarterygraftsaftercononaryarterybypasssurgery：resultsfromadepartmentofveteransaffairscooperativestudy[J].JAmCollegecardiol，2004，44(11)：2149-2156.
5，DesaiND，CohenEA，NaylorCD，etal.Arandomizedcomparisonofradial-arteryandsaphenous-veincoronarybypassgrafts[J].NEnglJMed，2004，351(22)：2302-2309.
6，高杰，蘇丕雄.不停跳冠狀動脈搭橋術中血流動力學的改變[J].北京醫學2006，28(1)：46-47.
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