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    消化內鏡（gastrointestinal endoscopy）在臨床應用已有悠久的歷史。自1932年Wolf-Schindler合作研制成功半可屈式胃鏡以來，臨床使用數十年。1957年Hirschowitz首先應用纖維內鏡進行胃部檢查，標志著現代消化內鏡技術的誕生。1983年美國雅倫公司首先研制成功具有更高分辨率的電子內鏡，其數字化為圖像分析和擴充開辟了一個嶄新的紀元。隨后，各種消化內鏡技術不斷發展和完善，并從單純診斷技術發展成融合診斷與治療于一體的微創介入技術。我國于20世紀70年代初引進纖維內鏡，20世紀90年代在全國推廣電子內鏡。進入21世紀后，現代消化內鏡技術的發展，已從單純的診斷工具發展成最重要的治療措施之一，使消化系統疾病的微創診治進入了一個新時代。本文重點介紹消化內鏡新技術的臨床應用進展。

    一、診斷領域

    1. 染色內鏡（chromoendoscopy）和放大內鏡（magnifying endoscopy）：

    染色內鏡是指將某些色素配制成一定濃度的溶液，通過不同的途徑，如口服、直視下噴灑或靜脈注射，充分揭示消化道黏膜病變的形態特征或幽門螺桿菌 （Hp） 感染，從而提高對癌病灶、癌前病變以及Hp感染的診斷準確率。根據所使用的色素及其著色原理的不同，可分為對比法 （如靛胭脂、偶氮藍）、染色法 （如亞甲藍、甲苯胺藍等）、反應法 （如剛果紅）、熒光法 （如熒光素、核熒素、吖啶橙等）和復合染色法等。染色內鏡可作為消化道病變診斷的輔助方法，其診斷陽性率一般為80%，最高可達90%。電子染色內鏡包括：內鏡窄帶成像 （NBI），主要見于Olympus公司生產的內鏡設備；日本富士能公司開發的智能電子分光技術 （FICE）；自體熒光成像（AFI），通過向組織發出一定波長的激光，激發并探測組織的自身熒光光譜及成像，從而獲得組織內部物理和化學的特性。目前臨床應用電子染色內鏡技術代替色素內鏡，觀察扁平病變及其黏膜細微結構，黏膜及黏膜下血管紋理，推測病變的良惡性類型及浸潤深度。

    Curvers等通過多中心研究檢查了84例Barrett食管（BE）患者，結果發現AFI早期癌（early cancer）的診斷敏感性高，特異性低；NBI檢查可降低AFI的假陽性率（81%→26%）。AFI有很高的陰性預測值，如結合NBI可以提高識別BE患者中的高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌癥的準確性，提示多種內鏡模式的綜合運用可能更具有吸引力。電子染色內鏡技術的開展所需成本高，操作時間長，在我國只在一些較大的內鏡中心開展了此項診斷技術。

    放大內鏡隨著放大倍數的增加、圖像清晰度的提高和可操作性的增強，近年已在臨床上逐步得到推廣應用，使肉眼直觀所見的黏膜組織得以不同程度的放大，實現了對消化道黏膜微細結構形態的觀察。放大內鏡結合染色在內鏡診斷中的應用逐漸增多，可以看到以前從未觀察到的微小結構，使病變判斷的準確率得以顯著提高。

    2. 超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：

    EUS是一種直視性的腔內超聲檢查手段，即在內鏡頂端安裝一個微型超聲探頭，對消化管黏膜的病變、壁內的病變及壁外鄰近臟器進行的超聲掃描檢查，屬介入性超聲技術。自1980年Dimagno和Strohm首次在漢堡第四屆歐洲消化內鏡會議上報道了EUS的應用以來，EUS為內鏡下診斷開辟了一個全新的領域。我國在1985年引進了Olympus的EUS,1987年開始有EUS臨床應用報道。近20多年來的臨床實踐及經驗積累，使結合了內鏡與超聲雙重優點的EUS檢查成為一種較成熟的內鏡診斷技術。EUS對消化系統疾病診斷價值主要包括：
    （1）消化管黏膜下病變的診斷：鑒別黏膜下腫瘤與消化管壁外的生理性壓迫（主動脈、肝、脾、膽囊等）及病理性壓迫（腫瘤、囊腫）；鑒別黏膜下腫瘤中的血管結構及血管源性的黏膜下腫物，如門靜脈高壓癥引起的胃底部靜脈曲張。
    （2）胃腸道惡性腫瘤的術前分期診斷。
    （3）對胰腺、膽道疾病的診斷：發現胰腺的占位病灶以及周圍血管和淋巴結的受累情況，對胰腺癌作出相對準確的術前分期，同時還可對病灶的手術切除可能性作出估計。
    胰管內超聲（intraductal trasonography，IDUS） 能敏感地檢出胰腺實質中小于1 cm的微小腫瘤。IDUS診斷胰腺癌的總敏感性為100%，特異性為82%，診斷準確率為89%。EUS對膽總管擴張及阻塞性黃疸的鑒別診斷，對膽囊癌浸潤深度觀察，尤其是膽囊小癌灶或早期癌侵犯膽囊壁的程度以及膽囊癌T分期均有較高的診斷價值。近10多年來，EUS發展迅速，已有EUS引導下黏膜下腫瘤、縱隔和上消化道周圍腫大淋巴結、胰腺細針穿刺活檢及經食管肺部病變細針穿刺活檢，EUS引導下肉毒桿菌毒素注射治療賁門失弛緩癥，EUS引導下胰腺假性囊腫穿刺和內引流，EUS引導下放射粒子、p53基因治療中晚期胰腺癌及腹腔神經節阻滯等臨床應用報道。

    3. 膠囊內鏡（capsule endoscopy）：

    2000年4月由以色列GIVEN影像公司生產的膠囊內鏡正式面世，并于2001年8月獲FDA認證，準許運用于臨床。主要用于檢查不明原因消化道出血，慢性腹痛、腹瀉，觀察克羅恩病小腸累及范圍及監控小腸息肉病的發展等。與傳統內鏡相比具有以下優點：
    （1）操作簡便、無創傷性、無需鎮靜劑；
    （2）具清晰、高質量彩色圖像，診斷準確率高；
    （3）一次性使用，衛生安全，無任何交叉污染；
    （4）檢查過程方便自如，可為患者提供全胃腸道圖像。
    但膠囊內鏡不能直視進退觀察，容易受腸內容物及分泌物的影響，易遺漏病變，而且不能取材獲得組織學的證據。Gupta等研究表明膠囊內鏡對小腸病變的敏感性可達79%，特異性可達92%，顯示其對目前小腸疾病檢查的顯著優越性。

    4. 雙氣囊小腸鏡：

    雙氣囊小腸鏡作為消化內鏡領域的一項新技術，不僅能對全小腸直視觀察，同時還可以進行活檢、黏膜染色、標記病變部位、黏膜下注射、息肉切除等處理。一項Meta分析表明，雙氣囊小腸鏡和膠囊內鏡在小腸疾病的診斷上具有可比性。雙氣囊小腸鏡在懷疑小腸疾病的患者中陽性檢出率為69.0%～85.0%，在不明原因消化道出血患者中陽性檢出率為70.0%～92.4%。目前，雙氣囊小腸鏡是小腸疾病診療最有前途的技術之一。

    二、 治療領域

    1. 早期胃腸腫瘤治療：

    內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）由日本內鏡醫師于1987年首先開始應用，主要用于消化道平坦型和息肉樣型早期腫瘤的內鏡治療。這一技術作為消化道腫瘤內鏡治療的重要進展，方法簡便、創傷性小、并發癥少、療效可靠。經典的EMR技術是向黏膜下注射生理鹽水使腫瘤隆起并與黏膜下分離，再用高頻電圈套法切除帶腫瘤的黏膜，適用于20 mm的早期癌及平坦型腺瘤；直徑更大者可用分片切除術；較小者亦可用透明帽輔助EMR。內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）以EMR為基礎，是一種安全、有效的微創治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術。其特點是可自病灶下方的黏膜下層剝離病灶，從而做到完整、大塊切除腫瘤， 避免或減少 EMR 分塊切除帶來的病變殘留和復發。ESD 的優點是：
    （1）能控制切除組織的大小和形狀；
    （2）對較大的腫瘤能整塊切除；
    （3）潰瘍型腫瘤也能被切除。
    但是，ESD技術有較大風險，術后穿孔、出血發生率較高，且切除所需時間較長。目前，國內較大的醫療機構已經開展并熟練掌握了應用EMR和ESD切除食管、胃、結腸早期腫瘤技術。

    2. 消化道惡性梗阻的支架植入術：

    隨著消化內鏡技術的日臻成熟，各種塑料和金屬支架的應用給具有消化道梗阻的腫瘤患者提供了新的希望。食管賁門腫瘤晚期患者多伴有吞咽困難、吞咽時胸骨后疼痛甚至完全不能進食，嚴重影響患者的生存質量和營養狀態。通過自膨脹式金屬帶膜支架植入術，不僅能夠解決患者的營養問題；還保證了食管賁門癌患者放化療的順利進行，避免或解決了放化療后食管氣管瘺所致吸入性肺炎、繼發感染等并發癥的發生；如果惡性病變累及賁門，則可選擇防反流支架，可以較好地減輕因安放支架后造成的胃食管反流。

    對于不能耐受手術或喪失手術機會的胃十二指腸惡性梗阻患者，應用內鏡直視下放置十二指腸金屬支架，可持久穩定地擴張胃腸道，解決梗阻，阻止腫瘤向腔內生長，同時也避免了創傷性手術給患者帶來的巨大痛苦，術后出血、感染等并發癥明顯減少。對于不能手術切除的結腸癌引起的狹窄，放置金屬支架可以解決患者的腸梗阻，保持正常排便途徑，減輕痛苦，提高了患者生活質量。盡管還可能在遠期出現支架移位或梗阻等并發癥， 隨著支架材料和操作方法的逐漸改進和完善，相信將來一定會設計出價格低廉、并發癥更少的新型支架，使內鏡支架治療取得更優越的臨床效果。

    3. 食管靜脈曲張出血的內鏡治療：

    食管靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴重的并發癥和肝硬化主要的死亡原因。隨著內鏡止血技術的進展，內鏡治療已成為處理食管靜脈曲張急性出血的有效手段，其明顯優于單純藥物治療。其中，內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）和內鏡下硬化劑注射治療術（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是目前內鏡下止血及預防再出血的主要措施。對于再出血的長期預防，套扎術及注射硬化劑的內鏡下治療為目前最常用的手段。早期的一些報道認為，局部注射硬化劑是預防靜脈曲張出血的有效手段，但新近的研究認為，局部硬化劑注射并無優勢，有的研究甚至認為此法增加了患者的病死率。

    對于大多數患者而言，其靜脈曲張最終會復發。一項薈萃分析表明，內鏡下套扎與硬化劑注射相比，再出血發生率低、病死率低、食管狹窄發生率低。在消除曲張靜脈、防止再出血及降低病死率等方面EVL均優于EIS，已基本替代了EIS，被多項研究推薦為預防再出血的主要手段。EVL使用較多的是多環可釋放圈套器套扎術，南京軍區南京總醫院消化內科目前開展例數達1000多例，經長期的隨訪觀察，具有明顯的臨床效果。食管靜脈曲張內鏡治療的發展方向仍然是在EVL基礎上的綜合治療。將EVL與EIS有機結合，擴大了治療范圍，延長了硬化劑在曲張靜脈內的滯留時間，療效較好，靜脈曲張復發率低。也有觀點認為，聯合應用EVL和EIS，療效低于單純的EVL或EIS，而且并發癥發生率增加，不推薦聯合使用。

    4. 內鏡在胰膽疾病治療中的應用：

    目前，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為膽道及胰腺疾病影像診斷的“金標準”，也是胰膽疾病重要的治療措施之一。ERCP及內鏡下括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術、內支架引流術已比較普及，乳頭括約肌氣囊擴張作為不破壞乳頭括約肌完整性的技術，也已廣泛開展。早期內鏡下引流治療急性膽源性胰腺炎已經獲得廣泛共識，并成為重要的治療措施之一。EST取石術和碎石術、氣囊機械擴張和熱燒灼術、鼻膽管和內置管膽道引流術已廣泛應用于治療良、惡性膽道狹窄，經口膽管或胰管子母鏡檢查可對巨大的肝內膽管結石行高壓液電、激光碎石。

    經皮經肝穿刺膽管鏡檢查術能觀察由ERCP和經皮經肝膽道造影顯示的癌部位以上范圍膽管黏膜的改變，并可在色素內鏡及直視下進行活檢。對不能切除的膽管腫瘤可行膽管引流減壓，也可局部灌注抗癌藥物或經內鏡用雙腔塑料管種植192銥治療。對無手術適應癥的晚期胰腺腫瘤和與主胰管相通胰腺囊腫，胰管支架置入術已成為主要治療方法；許多胰腺假性囊腫也可以行內鏡下置管引流術。子母鏡、膽管鏡、超聲內鏡、腹腔鏡和十二指腸鏡結合將是膽胰疾病內鏡診治的方向。

    5. 腹腔鏡和經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）：

    自1987年首例經腹腔鏡膽囊切除術在法國成功之后，目前腹腔鏡已廣泛應用于腹部疾病的診治。治療性腹腔鏡最早用于闌尾切除、網膜黏連切除、腸黏連分離和腸縫合術。近年可施行膽囊切除術、消化性潰瘍穿孔修補術、迷走神經干切斷術、胃次全切除術、膈疝修補術、胃底折疊術、脾切除術、結腸癌切除術、胃造瘺術和膽囊-空腸吻合術等。NOTES是指不經皮膚切口而經人體自然的腔道造口進行的腹部內鏡外科手術，主要的手術徑路包括經胃、結腸、陰道和膀胱等。

    在動物實驗中經胃、結腸、陰道三種途徑的NOTES技術已趨于成熟，而經陰道膽囊切除術也在臨床實踐中獲得成功，從而達到腹壁無瘢痕、術后疼痛更輕、更加微創和美觀的效果。NOTES研究已經在國內取得巨大突破，雙鏡法、腹腔鏡輔助法、單鏡透明帽法等不同的NOTES方法切除膽囊都具備可行性。長海醫院已開展臨床手術10余例，包括腹腔探查術、腹膜后淋巴結活檢術、經胃內鏡肝囊腫開窗術等。盡管受到器械和操作方式爭議等問題的困擾，但隨著技術和觀念的進步，NOTES有望再次革新微創外科手術。

    總之，消化內鏡技術已經越來越多地介入到消化系疾病的診斷和治療中，這些新技術的快速發展不同程度地影響和改變著醫師們的診斷、治療思維方法。由于其操作過程中的微侵襲性，使得一些傳統上需要開刀才能解決的疾病通過內鏡技術可以得到有效治療，因而內鏡治療技術已經成為現代外科的一項重要補充，同時也為患者提供了一種新的選擇。在臨床實際工作中，將消化內鏡和腹腔鏡有機地結合，對于擴大消化系統疾病的內鏡診治的適應癥以及實現微創化治療具有重要的實際意義。