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前列腺電切術后排尿困難探討及應對策略

病歷資料

患者，男，75歲，因“前列腺電切術后半年，進行性排尿困難3月”入院。患者因前列腺增生并尿潴留于半年前在我院行經尿道前列腺電切術。術后排尿通暢。3月前進行性出現排尿費力，尿等待，尿線變細，伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，無腰痛、發熱不適。曾因診斷為“冠心病”就診于心內科。長期口服欣康、阿司匹林及瑞舒伐他汀。口服坦索羅辛，效果欠佳。完善泌尿系彩超提示前列腺術后改變。膀胱內尿潴留（如下圖1）。根據癥狀、輔助檢查，診斷為“尿潴留，前列腺電切術后，排尿困難待查”。既往無高血壓、糖尿病、腦血管病病史，無藥物過敏史，無外傷、輸血史。

入院后完善血尿常規，心電圖。為進一步明確排尿困難，與患者溝通后同意行膀胱鏡檢查備電切+尿道狹窄擴張術。在腰硬聯合麻醉下行膀胱鏡檢查術，術中見距尿道外口6cm處一狹窄環，進境困難， 在內鏡引導下置入斑馬導絲至膀胱，退鏡，用絲狀探子行尿道擴張F22,再次進境見狹窄環擴開，順利進入膀胱。見膀胱內尿液混濁，多發絮狀物，行膀胱沖洗后，留置 三腔硅膠尿管。手術順利，術后患者安返病房。囑患者術后1月返院拔除尿管，定期行尿道擴張。隨訪至今，共行尿道擴張6次，排尿通暢，無肉眼血尿及尿路刺激癥狀。

圖1：泌尿系彩超示膀胱尿潴留

分析討論

1.隨著泌尿外科微創腔內技術的發展，經尿道前列腺電切術（TURP）已成為前列腺增生治療的標準術式，是目前手術治療的金標準。具有對組織損傷小、恢復快，手術時間短，出血少，適用范圍廣泛、效果穩定的特點。

2.TURP術后出現排尿困難屬于該術式常見并發癥之一。隨著該術式普遍開展，該并發癥愈來愈收到重視。本文分析總結前列腺電切術后排尿困難常見原因及應對策略。上文提到的TURP術后尿道狹窄是該術式出現排尿困難常見原因之一。

3.常見原因及應對策略：

①尿道狹窄。尿道狹窄是TURP術后并發排尿困難常見原因。多見于術后1-3個月。可發生于尿道各個部位，最常見于尿道外口，其次為尿道膜部、舟狀窩等處。可能原因有電切鏡進境動作過于粗暴、鏡鞘反復牽拉導致尿道粘膜損傷；術后尿道感染，長期留置尿管及瘢痕體質。應對策略為手術操作過程動作輕柔，可應用導入凝膠或石蠟油潤滑，腔鏡直視下操作。圍手術期預防性抗生素應用，注意導尿管留置時間。發生尿道狹窄后，需通過體格檢查，膀胱鏡檢查及尿道膀胱造影明確狹窄部位，程度及有無閉鎖情況。早期尿道狹窄通過定期尿道擴張，甚至腔內治療；長期、反復尿道狹窄需結合造影情況性狹窄段切除、端端吻合術。

②膀胱頸口攣縮。膀胱頸口攣縮是TURP術后常見且嚴重的并發癥之一。主要表現為膀胱頸口纖維化，尿道內口縮窄導致膀胱出口梗阻。可能與術中電切膀胱頸口時電切、電凝功率過大，切除過深內括約肌切除過多、術后過度牽拉尿管，牽拉時間過久、并發感染等。常見于術后半年左右，尤以前列腺體積小前列腺增生電切患者常見，除排尿困難外，該類患者常伴有反復低熱，泌尿系感染。通過膀胱鏡檢查即可明確。治療手段主要是經尿道膀胱頸冷刀切開縮窄環或經尿道膀胱頸電切術，充分的切除頸口前列腺組織，術后視排尿情況可行尿道擴張。注意電切的功率，避免過大。

③腺體殘留、組織塊阻塞。主要是由于電切時切除不徹底，尤其是前列腺尖部組織和12點位前列腺組織，前列腺組織沖洗不徹底，有殘留。需膀胱鏡檢查及術前泌尿系彩超明確。可充分切除尖部及點位增生的前列腺組織，深度達外科包膜，退鏡至尿道外括約肌處，進境觀察平膀胱三角區。

④神經源性膀胱。這類患者常合并糖尿病、腦血管病、腰椎、脊髓外傷病史等外周神經系統損害導致的膀胱逼尿肌收縮功能障礙。也可能與長期前列腺增生導致膀胱順應性下降，逼尿肌尿道括約肌協同失調有關。術前需常規行尿動力學檢查，明確逼尿肌收縮力、最大尿流率、逼尿肌括約肌與排尿動作協調情況。尤其是前列腺體積小引起的排尿困難。術前可行直腸指檢明確肛門括約肌張力。術中需常規行恥骨上膀胱造瘺術，術后視排尿情況及排尿后膀胱殘余尿決定是否拔除或長期留置造瘺管。

⑤前列腺癌。這類患者少見，主要在后期隨訪及治療時復查前列腺腫瘤標志物（PSA）時發現。行直腸或會陰前列腺穿刺活檢明確。因前列腺電切主要切除的是前列腺中央腺體，而前列腺癌好發于外周帶。早期可能遺漏。確診前列腺癌的患者需結合前列腺MRI，預期壽命，及患者家屬意愿決定行前列腺癌根治術或者內分泌治療。

小結

隨著人口老齡化發展，老年男性前列腺增生患者越來越多。TURP作為前列腺增生手術治療的金標準，腔內微創技術的不斷發展，對泌尿外科醫生提出了更高的要求。TURP術后再發排尿困難需引起我們足夠的重視和積極恰當的應對。只有熟練的手術操作，對各項并發癥熟悉掌握才能更好的造福患者。