是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關？
2019-03-11 15:40
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 當實體腫瘤早期癥狀不典型時可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關。
腎病綜合征，診斷要厘清，悉心辨良惡，治療不放松。
腫瘤相關腎小球疾病（又稱腫瘤相關性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導致延遲治療。當實體腫瘤早期癥狀不典型時可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關。否則，錯莫大焉！
一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發現大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院。患者半月前無明顯誘因出現眼瞼及雙側下肢水腫，并發現尿中泡沫多，伴乏力，無發熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無尿急、尿頻、尿痛或血尿表現，無關節腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發病人群，患者極少出現明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細詢問病史，有時可以發現對腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風險
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無高血壓、糖尿病、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病及其密切接觸史。無外傷、手術、輸血史，無藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。
胃部不適感會不會是個診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過任何疑點，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線索，評估病史風波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發育正常，營養一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育無異常，眼瞼浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇干燥，無紫紺，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸部無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大。心肺檢查無異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區及雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關節水腫，各關節無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經系統查體無異常。
從體檢發現的體征來看，患者以浮腫為主要線索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現，但是，對于50歲以上的發病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗陽性，胃鏡檢查發現胃竇部小彎側局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請外科會診，轉外科行胃癌根治術。術后原來浮腫小時，尿蛋白逐漸消失。術后2月復查：尿常規未見異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進一步檢查發現胃癌，二者有何聯系？乍看是兩個風馬牛不相及的兩個疾病。復習文獻可知，兩個疾病實際上屬于惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病范疇。惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病則是指由免疫機制所致的腎臟損害，又稱副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數為老年患者，在明確腎臟疾病時，患者極少出現明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細詢問病史，仍能夠發現對腫瘤診斷有意義的臨床表現，如NS診斷當時未發現腫瘤，仍因定期隨訪至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應盡早采取適當的措施治療實體腫瘤。
六、腫瘤相關性腎病綜合征，這個話題不輕松
腫瘤相關性腎病綜合征[2，3]，最早見于文獻的時間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關性腎小球病”的概念，發現此類疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉，并可隨腫瘤的復發而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實體腫瘤[3]。目前，其發病機制不是分清楚，尚缺乏流行病學資料和被廣泛接受的實驗模型[1]。一般認為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導、代謝異常等有關。據文獻研究，腫瘤相關性腎病綜合征發病機制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關）；③免疫調節失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關。
臨床上，只要同時存在腫瘤與腎小球損害的依據并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關性腎病綜合征。近年來，以NS為首發的腫瘤,專業雜志中時有報道，除常見的腫瘤外，一些少見腫瘤也要引起重視：對于女性患者，臨床已有少見病滋養細胞瘤的報告[4]；對于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個案報告[5]。
腫瘤患者表現為NS，是否需要腎活檢仍有爭議。有學者指出，只在規范治療腫瘤不能成功時才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時，CD4T細胞/CD8T細胞比值上升（比值大于3.0）也強烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫院，可作這方面的檢測，指導診斷。
在所有診斷實體腫瘤患者人群中，腫瘤相關性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻報道，腫瘤與腎病之間有一定的對應組合：如實體癌——膜性腎病；霍奇金病——微小病變型腎病，等等。所以，對應50歲以上患者，病理類型為膜性腎病，需常規篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標志物，以免漏診，延誤治療。對于病理類型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進一步排除血液系統腫瘤。腫瘤相關性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發現，早診斷，早治療，有利于提高生命質量，改善預后。
參考文獻
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實體腫瘤相關腎小球病臨床特征分析.廣東醫學，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風，袁五營，劉淵東.肺癌相關性腎病綜合征2例并文獻分析.臨床醫學，2012,32（5）:201-201
[4]肖長紀，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發臨床表現的胎盤部位滋養細胞腫瘤二例報告及文獻復習.中華婦產科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發表現的前列腺癌一例報告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
腫瘤相關腎小球疾病（又稱腫瘤相關性腎病綜合征）容易誤診和漏診，導致延遲治療。當實體腫瘤早期癥狀不典型時可以腎病綜合征（NS）癥狀而首發。但NS由多種病因引起，是以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。當臨床遇到NS時，要根據臨床區分是單純腎病綜合征，還是與腫瘤相關。否則，錯莫大焉！
圖片來源：123RF
且看下面的病例一、中年多事之秋，腎病癥狀之愁
患者，男，56歲，農民。因“眼瞼及下肢浮腫伴尿中泡沫多半月”***就診，完善檢查發現大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，以“腎病綜合征”收住入院。患者半月前無明顯誘因出現眼瞼及雙側下肢水腫，并發現尿中泡沫多，伴乏力，無發熱、胸悶、氣短、少尿癥狀，無尿急、尿頻、尿痛或血尿表現，無關節腫痛、皮膚瘙癢、皮疹或皮膚瘀斑。
現病史支持NS診斷，50歲以上患者中，是腫瘤患者發病人群，患者極少出現明顯腫瘤特異的癥狀，但詳細詢問病史，有時可以發現對腫瘤診斷的病史信息。
二、既往胃病多年，暗藏疾病風險
既往史：既往胃部不適感多年，未再意，未作特殊處理。無高血壓、糖尿病、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病及其密切接觸史。無外傷、手術、輸血史，無藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。
胃部不適感會不會是個診斷陷阱？未再意和處理，病情未出現明顯變化，患者能耐受，又把我們墜入云里霧里！可以明確的是，臨床不能放過任何疑點，胃部輔助檢查，有助于明確到底怎么回事。
三、查找體檢線索，評估病史風波
入院查體：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，發育正常，營養一般，慢性病容，神志清，自主**，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育無異常，眼瞼浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇干燥，無紫紺，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸部無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大。心肺檢查無異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，腹壁柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，肝區及雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢脛前壓陷性水腫，踝關節水腫，各關節無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經系統查體無異常。
從體檢發現的體征來看，患者以浮腫為主要線索，上腹部壓痛，但未觸及包塊，推測可能是慢性胃炎或胃腸黏膜水腫、淤血等影響的表現，但是，對于50歲以上的發病人群，腫瘤因素不能輕易除外。
四、輔檢不能缺席，胃鏡露出蹤跡
輔助檢查：血常規：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝腎功無異常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,總膽固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常規：Pro4+，潛血+，GLU(-),余（-）；24小時尿蛋白定量4.5g。心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：雙腎體積略增大。
入院后多次查大便隱血試驗陽性，胃鏡檢查發現胃竇部小彎側局部隆起，直徑約2.2cm，表面糜爛伴污穢物覆蓋，質脆易出血，活檢病理診斷：胃竇部腺癌。請外科會診，轉外科行胃癌根治術。術后原來浮腫小時，尿蛋白逐漸消失。術后2月復查：尿常規未見異常。臨床最后診斷：胃腺癌；腫瘤相關性腎病綜合征。
五、腎病綜合征，原來胃癌是幫兇！
56歲患者因NS入院，進一步檢查發現胃癌，二者有何聯系？乍看是兩個風馬牛不相及的兩個疾病。復習文獻可知，兩個疾病實際上屬于惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病范疇。惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病臨床上有廣義和狹義之分。廣義的惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病是指由于腫瘤直接侵犯腎臟、免疫機制影響及高尿酸血癥、高鈣血癥等腫瘤代謝異常所引起的腎損害。狹義的惡性實體腫瘤相關性腎臟疾病則是指由免疫機制所致的腎臟損害，又稱副腫瘤性腎小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常見。本例顯然屬于后者。有資料顯示[1]：絕大多數為老年患者，在明確腎臟疾病時，患者極少出現明顯腫瘤特異性癥狀，但詳細詢問病史，仍能夠發現對腫瘤診斷有意義的臨床表現，如NS診斷當時未發現腫瘤，仍因定期隨訪至少1年[1]，以策安全；一旦得到確診，應盡早采取適當的措施治療實體腫瘤。
六、腫瘤相關性腎病綜合征，這個話題不輕松
腫瘤相關性腎病綜合征[2，3]，最早見于文獻的時間是1922年，Glloway首次描述了NS與腎外腫瘤的關系，提出“副腫瘤性腎小球病”或“腫瘤相關性腎小球病”的概念，發現此類疾病可隨腎外腫瘤的治療而好轉，并可隨腫瘤的復發而加重。1966年，Lee首次提出了“腫瘤相關性腎病”的概念，提出引起腎損害的腫瘤有血液腫瘤和實體腫瘤[3]。目前，其發病機制不是分清楚，尚缺乏流行病學資料和被廣泛接受的實驗模型[1]。一般認為，腫瘤腎損害與腫瘤的直接侵害、免疫介導、代謝異常等有關。據文獻研究，腫瘤相關性腎病綜合征發病機制可能為：①抗腫瘤抗體引起腎損害；②抗中性粒細胞抗體參與（食道癌合并NS，與此有關）；③免疫調節失衡；④人群的易感性；⑤腫瘤抑制基因WT1的突變等有關。
臨床上，只要同時存在腫瘤與腎小球損害的依據并能排除其它原因引起的腎小球疾病，即可考慮腫瘤相關性腎病綜合征。近年來，以NS為首發的腫瘤,專業雜志中時有報道，除常見的腫瘤外，一些少見腫瘤也要引起重視：對于女性患者，臨床已有少見病滋養細胞瘤的報告[4]；對于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的個案報告[5]。
腫瘤患者表現為NS，是否需要腎活檢仍有爭議。有學者指出，只在規范治療腫瘤不能成功時才考慮腎活檢。不宜行腎活檢時，CD4T細胞/CD8T細胞比值上升（比值大于3.0）也強烈提示膜性腎病，有條件者檢查的醫院，可作這方面的檢測，指導診斷。
在所有診斷實體腫瘤患者人群中，腫瘤相關性NS患者病理中，仍以膜性腎病為主，文獻報道，腫瘤與腎病之間有一定的對應組合：如實體癌——膜性腎病；霍奇金病——微小病變型腎病，等等。所以，對應50歲以上患者，病理類型為膜性腎病，需常規篩查腫瘤，如超聲、CT、全消化道鋇餐、腫瘤標志物，以免漏診，延誤治療。對于病理類型為微小病變型的老年和少年患者，需注意進一步排除血液系統腫瘤。腫瘤相關性NS治療原則：以治療腫瘤為主，治療腎臟病為輔。早發現，早診斷，早治療，有利于提高生命質量，改善預后。
參考文獻
[1]牛紅心，龍海波，周偉東.實體腫瘤相關腎小球病臨床特征分析.廣東醫學，2011,32（22）:2959-2961
[2]周薇，張俊霞，徐金升，等.惡性腫瘤相關性腎病綜合征12例臨床及病理分析.疑難病雜志，2013,12（2）:142-143
[3]喬春風，袁五營，劉淵東.肺癌相關性腎病綜合征2例并文獻分析.臨床醫學，2012,32（5）:201-201
[4]肖長紀，趙靜，楊雋鈞，等.以腎病綜合征為首發臨床表現的胎盤部位滋養細胞腫瘤二例報告及文獻復習.中華婦產科雜志，2015,50（8）:619-621
[5]以腎病綜合征為首發表現的前列腺癌一例報告.中華泌尿外科雜志，2009,30（4）:233-233
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