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    如何實現胰腺癌早期診斷的問題目前仍然未能解決。不少患者早期臨床表現不典型，又缺乏敏感的特異性腫瘤標記。而且，胰腺這一腹膜后臟器解剖位置隱蔽，一般診斷技術難以發現病變并獲取病理依據，加之胰腺癌生物學行為惡性程度高，及至確立診斷之際，患者大都已近晚期。雖然都認為胰腺癌患者的臨床表現主要有上腹隱痛、黃疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛為主訴的胰腺癌，最后確診為胰腺體、尾部癌的患者。為提高臨床診斷胰腺癌的水準，現將有關資料報告以下。

    病例資料

    例1，男，72歲。因“左下腹痛3個月余，發現乙狀結腸多發息肉”于2010年9月15日入院。患者左下腹痛呈鈍痛，持續性，逐漸加重，夜間重于白天。體重下降2kg左右。患者曾分別在2家醫院內科、普外科、泌尿外科就診，并在普外科急診住院檢查過。泌尿系統超聲檢查等未見異常。全結腸鏡檢查發現乙狀結腸多發性息肉（山田Ⅳ型）、升結腸憩室。病理報告為乙狀結腸絨毛-管狀腺瘤，灶區上皮輕度不典型增生。患者既往有糖尿病史近兩年。血糖7.0～9.3mmol/L，飲食控制治療。另有吸煙史50年，每日40支左右。患者發病以來，食欲略差，大、小便正常。為行結腸息肉內鏡治療收住入消化內科。體格檢查：患者體型消瘦。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。心律62次/min，律齊。肺部聽診無異常。腹部觸診軟。肝脾肋下未及。左下腹壓痛，但無固定壓痛點，未捫及包塊。腹部移動性濁音陰性。

    例2，男，52歲。因“左下腹痛4個月余伴體重減輕”于2010年9月20日入院。腹痛開始為陣發性隱痛，位于下腹部偏左側。先后在國外（荷蘭）以及國內3家醫院外科和內科門診就診過。行泌尿系統檢查，無異常發現。上腹部B超和盆腔CT檢查也未提示病變。結腸鏡檢查發現直腸小息肉，做內鏡下電凝治療。但左下腹痛逐漸加劇，須用消炎痛肛栓方可緩解。病程中無發熱、黃疸、腹瀉等。腫瘤標記檢測發現CA19-9明顯增高。于是，患者按左下腹痛原因待查收住入院，做進一步檢查。患者既往有吸煙史30年，20支/d，飲酒史30年，每天半斤黃酒。入院時體格檢查：患者營養中等，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。心律65次/min，律齊。兩肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾肋下未及。左下腹部壓痛，左下腹以及腹股溝未觸及包塊。腹部移動性濁音陰性。肛門指檢無異常。

    方法

    上述2例患者入院后除了一般檢查以外，分別接受了CA19-9、CA242、CA125、CA15-3、CEA、AFP等腫瘤標記（蛋白芯片）檢測以及腹部超聲、上腹部CT加胰腺薄層掃描、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查。2例患者在明確診斷后轉至普外科，均行剖腹探查，采集胰腺病灶或轉移結節標本，做病理檢查。

    結果

    病例1于9月18日在內鏡下行電凝息肉切除。術后患者左下腹痛癥狀無明顯改善，于是作進一步檢查。腫瘤標志物（蛋白芯片）顯示CA19-9為417.84kU/L，CA242>200kU/L，CA125為108.23kU/L，CA15-3為101.98kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實質性占位，大小約3.0cm×4.0cm，周圍淋巴結腫大。ERCP檢查發現主胰管在距十二指腸頭4.5cm處截然中斷，截面呈毛刺狀。結論為符合胰體部惡性腫瘤表現。CT（胰腺薄層掃描）顯示胰腺體部腫瘤占位。患者轉入外科，于10月7日行剖腹探查術。術中發現胰腺體、尾部一浸潤性腫塊，大小約9.0cm×8.0cm×7.0cm。腫塊與腹主動脈、腸系膜上動脈等處粘連、浸潤。無法切除，關閉腹腔。胰腺腫塊術后病理報告為腺癌。

    病例2入院后腫瘤標志物（蛋白芯片）檢測結果顯示，CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝臟多發性實質性占位。胰腺CT薄層掃描顯示胰尾部腫瘤、肝內多發占位以及脾門處淋巴結增大。患者于9月28日接受ERCP檢查，X線顯示主胰管頭體尾部正常顯影，尾部不規則狹窄中斷。ERCP提示符合胰腺尾部惡性腫瘤表現。10月7日轉入外科行剖腹探查術，術中見胰腺體尾部一浸潤性腫塊，約10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝臟、盆腔、腸系膜根部、肝十二指腸韌帶、腹膜等處見多個大小不等的結節。術后病理報告為腺癌。患者術后出現腹水、食欲不振、進行性消瘦等惡病質表現于11月1日死亡。

    討論

    本文所列舉的2例胰腺癌患者反復就診，主訴為左下腹痛，這在胰腺癌患者是極為罕見的。一般來說，盡管胰腺體、尾部的惡性腫瘤與胰頭癌的臨床表現有差異，但上腹痛是其共同的表現。絕大部分胰頭癌患者首先表現為阻塞性黃疸，這與走行經過胰腺頭部的膽總管受壓有關。因此，出現黃疸的患者，其原發腫瘤可能還不大，侵襲、轉移的范圍也小，可能還有手術切除的機會。相比之下，胰體、尾部的惡性腫瘤的患者被發現之時，原發腫瘤往往已經較大，侵襲、轉移的范圍較廣，手術切除的機會極少。

    所以，如果象本文所見的患者臨床表現還如此不典型，反復就診，歷時3、4個月，確定診斷時病變擴展、轉移程度和嚴重預后已在所難免。現在還不能完全清楚2例胰腺癌患者的主訴何以突出表現為左下腹痛。手術所見的情況顯示，胰腺腫瘤本身及其浸潤的范圍極為廣泛，其累及范圍的直徑都超過9cm。腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部以及盆腔膜等處見多個大小不等的結節。腫瘤發展范圍如此之廣，除了疾病分期外，還主要與胰腺癌的惡性生物學行為特征有關。在人類消化系實體性惡性腫瘤中，胰腺癌的惡性程度可能是最高的。不少胰腺癌發病呈多克隆性，生長發展快，浸潤擴散廣，種植轉移早。就本文2例患者手術所見，腹膜的種植轉移非常顯著。由于體位和重力的影響，下腹部的種植比較集中。有鑒于此，筆者推測患者的左下腹痛可能與之相關。

    回顧本文2例患者的診治過程，筆者認為，即使這樣臨床表現如此不典型的胰腺體、尾部癌患者，總是有些線索具有提示診斷意義的。例如，他們的左下腹痛出現的時間都比較長，呈進行性加重，一般的泌尿外科檢查結果和全結腸鏡檢查所發現的息肉不能解釋其腹痛；2例均有長期的吸煙史，而吸煙又恰恰是胰腺癌發病比較確定的易感因素。動物實驗已證實吸煙對胰腺的致癌作用。尸檢可以在吸煙者見到胰腺導管細胞增生，細胞核不典型改變等。這些改變與吸煙的量呈正相關。據研究，煙草的N-硝胺經肝臟膽汁分泌進入膽道，再反流入胰管，顯現其致癌效應。吸煙者胰腺癌幾乎均為胰腺導管細胞癌的道理可能就在于此。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出現了所謂的“糖尿病”表現，患者又沒有糖尿病發病的易患因素如家族史、肥胖等。這些都有可能啟迪臨床醫生思維，去懷疑患者胰腺病變的可能。

    據報道，約20%～29%的胰腺癌患者在確診前生化檢查有糖尿病或糖耐量異常的表現。多數（>80%）發生在胰腺癌確診前1～5年之內。新近發病的糖尿病患者，其第1年發現胰腺癌的相對危險度最高（3.5）。這表明糖代謝生化異常可能是胰腺癌的一個早期臨床表現。我國胰腺癌的發病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌發病率已經接近于西方發達國家。胰腺癌的預后很差，即便在美國或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于5%。

    因此，臨床醫師應當高度重視胰腺癌患者的早期發現和早期診斷，在注意胰腺癌的典型表現的同時，也要加強對那些腹部癥狀不典型、但卻有胰腺癌發病易感因素患者的警惕性，要認真分析象本文中直腸、乙狀結腸息肉之類檢查結果的真實意義，不要滿足于某一表面簡單的診斷，要拓開對于那些似乎不能解釋的臨床表現的思維，要及時考慮動用某些特殊手段，以進一步明確胰腺有無占位。只有這樣，象本文列舉2例患者才有可能實現早期診斷和早期治療。