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　　12月2日在線發表于《美國醫學會雜志·內科學》（JAMA Intern Med）的一項薈萃分析表明，在伴有客觀心肌缺血的穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，經皮冠脈介入治療（PCI）聯合藥物治療并不能減少死亡、非致命性心梗、計劃外血運重建和心絞痛的發生。該研究表明，對于應激試驗或冠脈血流儲備分數檢查證實缺血的患者，PCI并不比藥物治療更有效。

　　研究簡介

　　當前有許多患者接受冠脈血運重建手術，但至少在穩定性冠心病患者中手術依據受到部分學者質疑。為此美國石溪醫學院Kathleen Stergiopoulus博士進行了一項薈萃分析。研究者檢索了Medline、Cochrane和PubMed數據庫和相關未發表資料，回顧了近40年關于穩定型冠心病患者接受PCI或者藥物治療的隨機試驗，應用支架和他汀類藥物治療的患者需超過50%，共納入5項試驗（n=5286），包括2004年德國一項小型研究、MASSII、COURGAGE、BARI2D和FAME2研究。

　　經運動試驗、核素或超聲應激影像或FFR檢查發現共4064例患者存在缺血。隨訪時間為231天至5年之間，中位隨訪時間為5年。

　　結果顯示，藥物治療與PCI治療患者的死亡率、非致命性心梗、計劃外血運重建和心絞痛沒有差異。

表  研究結果：PCI聯合藥物治療組/單純藥物治療組預后比較

　　研究者在論文中寫道，“這項薈萃分析獨一無二，是第一項對心肌缺血患者接受PCI、二級預防止療的薈萃分析。研究結果有力地表明，經導管血運重建治療阻塞性、血流降低的冠脈狹窄，其缺血和死亡率并未改善或減輕。”

　　研究評論

　　蓋辛格健康系統Peter Berger教授：

　　毫無疑問，PCI對于緩解癥狀比藥物治療更有效：心絞痛癥狀越嚴重，PCI的優勢越明顯。該薈萃分析納入的大多數研究記錄了缺血數據，但是沒有報告心絞痛發作頻率或者嚴重程度的基線數據。對于心絞痛程度低及無癥狀性心肌缺血的患者，PCI不會顯著改善病情，因此不能更好地顯示出獲益，已明確PCI并不減少這類患者死亡或心肌梗死的風險。

　　我非常贊同作者的觀點，因為嚴重缺血已被證明與較差的長期預后有關，減少缺血負擔與死亡或心梗風險降低沒有必然聯系。在大多數穩定型冠心病患者，確實沒有減少風險。

　　美國紐約州立大學石溪醫學院David Brown博士：

　　長久以來，心臟病學界在尋找不良預后的標志物，然后處理這個標志物，仿佛它就是不良預后的原因。缺血患者的預后比非缺血患者差，因此對缺血患者進行PCI治療。根據應激試驗陽性結果而進行PCI，其處理的并不一定是真正的缺血區域。現在醫學界注重尋找和治療缺血部位，我認為這種做法欠妥，這項薈萃分析數據也證實了我的判斷。

　　該薈萃分析沒有區分患者缺血的范圍和大小，也許這將是差異所在。目前正在進行中的ISCHEMIA試驗（約8000例患者）或許能給人更多信息。應激試驗和FFR檢查發現缺血就進行導管術血運重建，如果不能改善預后，我們為什么那樣做呢？我認為這需要重新慎重考慮。