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【DOC】病史采集萬能模板 - 醫學資源下載
資源作者：靳恩勇
資源分類：醫學 - 基礎醫學
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫幣
資源大小：0.04M
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評論人數：7 人
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上傳日期：2012-03-23 21:32:20

【doc】病史采集萬能模板一、現病史：包括以下5部分? ?　　? ?1、根據主訴及相關鑒別詢問1）、病因、誘因? ???2）、主要癥狀的特點 　【doc】病史采集萬能模板　??3）、伴隨癥狀? ?　　? ? 4）、全身狀態：即發病后一般狀態 （發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）??　　? ? 2、診療經過1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？2）、做過哪些治療，治療效果如何？? ?　　二、既往史（相關病史）? ?　　【doc】病史采集萬能模板? ? 1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等? ?　　? ? 2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的評分標準都有此項）? ?　　三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分? ?　　四、圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。 【doc】病史采集萬能模板一、發熱1、病因誘因：有無受涼、創傷？2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：7、藥物過敏史、手術史【doc】病史采集萬能模板二、頭痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？3、伴隨癥狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：7、藥物過敏史、手術史【doc】病史采集萬能模板三、胸痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？3、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？6、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？7、藥物過敏史、手術史【doc】病史采集萬能模板四、腹痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？7、藥物過敏史、手術史****************************************************************************五、關節痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？）程度？和天氣、活動的關系？3、伴隨癥狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關病史：既往有無類似發作史？有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？7、藥物過敏史、有無關節手術史？【doc】病史采集萬能模板六、水腫1、病因誘因：2、主要癥狀特點：水腫部位？發展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

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