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基本病史

患者，女性，71歲，因“咳嗽、喘憋1周，發現右肺占位3天”于2020年9月24日入住腫瘤科。2020年9月17日患者在無明顯誘因下出現間斷咳嗽，干咳為主，活動耐量較前下降，走200米即出現喘憋。行X線胸片檢查提示“右肺門高密度影”。患2型糖尿病，口服降糖藥，血糖控制穩定；冠心病病史5年，曾行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。目前無胸悶、胸痛發作。吸煙40余年，約10支/天
    

入院檢查
入院后行血常規、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖等檢測，均基本正常；ProGRP420.44ng/L,神經元特異性烯醇化酶(NSE)93.45ug/L；2020年9月26日胸部CT檢查示（圖1）：右肺下葉脊柱旁軟組織影，考慮右下肺中央型肺癌，伴右下肺不張改變；右肺門及縱隔內多發性腫大淋巴結。2020年9月27日支氣管鏡檢查示：右肺上葉開口清晰：右肺中葉開口輕度腫脹、尚光滑；右肺下葉開口充血，外壓飽滿，背段開口浸潤樣閉塞，咬取活檢質脆、易出血：左肺支氣管樹黏膜光滑，各葉段開口清晰，未見明確異常。病理診斷：(右肺下葉咬取活檢)小細胞癌，Ki-67(90%+),CK(+), TTF1(+)，Syn(+), CgA(+), CD56(+)。2020年9月30日PET/CT檢查示：右肺下葉背段支氣管閉塞伴軟組織腫塊（約5.5cm×3.2cm,SUV值8.6）；縱隔內氣管右后、腔靜脈周圍、主肺窗、隆突下及右肺門多發性結節及腫塊；第4胸椎、第1腰椎、右側髂骨及骶骨骨密度欠均，PET顯像可見放射性濃聚，考慮骨轉移。

治療經過
患者目前診斷：右肺下葉小細胞癌廣泛期(ES-SCLC)；冠心病PCI術后，心功能Ⅱ級(NYHA);2型糖尿病。

2020年10月9日起給予度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,4周期；12月17日起胸部調強放療45Gy/15次，其后度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,1周期；隨后度伐利尤單抗1500mg,維持4周期。

2021年2月療效評價近臨床完全緩解(nCR)。治療期間先后出現免疫相關性肺炎、放射性肺炎和放射性食管炎，給予積極對癥處理后明顯改善。
2021年12月隨訪PET/CT見右肺中葉局部復發，予以依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,4周期化療后病灶再次CR。其后患者規律復查CT及骨掃描，病情穩定，但時有吞咽困難，內鏡顯示食管中度狹窄，考慮與放療相關。

2022年5月行內鏡下綜合治療后管腔通暢，患者吞咽困難明顯改善。后規律復查隨訪，

2023年5月復查PET/CT示病灶穩定，接近CR。

末次隨訪為2024年10月20日，患者于2024年10月20日復查PET/CT提示第2、3胸椎周圍軟組織影，考慮骨轉移，相應水平脊髓不除外受累，正在進行局部放療。患者的OS>48個月。

臨床特征歸納
(1)患者，女性，71歲，因“咳嗽、喘憋1周，發現右肺占位3天”就診。既往有長期吸煙史。
(2)胸部CT檢查發現右肺下葉中央型肺癌，伴右肺門及縱隔淋巴結轉移。病理確診ES-SCLC。

(3)4周期度伐利尤單抗十依托泊苷十卡鉑(CE方案)治療，聯合胸部調強放療，最佳療效PR;其后免疫單藥維持4周期，療效nCR;半年后局部復發，PFS14個月。重啟CE方案4周期后病灶消失，病情持續緩解，PS32個月。OS>48個月。

(4)治療期間先后出現免疫相關性肺炎、放射性肺炎和放射性食管炎，經對癥處理后明顯改善。

治療過程討論
小細胞肺癌(SCLC)是一種難治、預后極差的肺癌亞型，其特征是快速生長和早期擴散，2020年CSC0肺癌指南標準線方案為鉑類聯合依托泊苷，PFS<6個月，0S 8-10個月，如何延長SCLC患者的生存期，是腫瘤科醫生面臨的挑戰。

一線選擇免疫聯合化療
本例患者2020年9月確診ES-SCLC,在當時免疫聯合化療方案剛進入NCCN指南一線治療，而PD-LI抑制劑阿替利珠單抗在我國尚未上市，患者及家屬積極治療的意愿非常強烈，結合當時CASPIAN研究結果_[1]，與家屬充分溝通后，最后給予度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑治療。鑒于患者年齡大，體質偏弱，合并骨轉移，骨髓功能較差，AUC取4，給予“度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1”方案。首次治療后患者咳嗽、喘憋緩解，2周期后影像學評價療效顯著，右肺門及縱隔腫塊明顯縮小，接近CR。

放療聯合免疫協同增效
2020年指南推薦，針對ES-SCLC患者，在療效判定CR或PR時，加用胸部放療可降低局部復發風險[2]，然而這種放療指南推薦是基于免疫治療前時代，免疫治療加入后的可行性及安全性有待探索。考慮到放療聯合免疫治療可能有協同促進作用[3,4]，能夠提高局部和全身控制率，獲得更長生存，降低復發風險，且該聯合的相關損傷風險均在可控范圍，結合患者意愿，我們最后采取了夾心療法（在第3周期治療結束，加入胸部調強放療45Gy),同時考慮到免疫治療聯合放療的潛在風險，在放療前后1個月，暫停全身洽療。治療過程順利，患者經過4周期同步放療、化療和免疫治療后病灶穩定，后續繼續給予4周期免疫單藥維持后，患者出現3級放射性肺炎和2級放射性食管炎，但均在臨床可控范圍，給予對癥支持治療后癥狀好轉。因考慮免疫相關性肺炎再燃風險，暫停免疫治療。

患者半年后局部復發，重啟CE方案，4周期后病灶消失。2023年5月復查PET/CT病灶接近CR。另外，對放射性食管炎進行了內鏡下綜合治療，患者的生活質量也得到明顯改善，PFS長達32個月。從發病到末次隨訪，患者已經獲得了超過4年的長生存，對于ES-SCLC患者來說，這是一個值得欣喜的結果。

總結
我們認為，早期的免疫聯合治療在這位患者中起到關鍵作用，同時局部放療的適時介入，也在患者生存上有明顯助力。當然不可否認的是，放療的介入可能增加放射性損傷風險，在免疫治療時代，這個問題也會越來越普遍。在本病例中，患者放療的時機比較激進，后續出現的放射性肺炎及食管炎，是否與放療聯合免疫治療相關，需持謹慎態度。如何選擇放療的介入時機，在延長生存的同時盡可能減少不良反應，也是我們臨床重點關注的問題。

參考文獻
1.PAZ-ARES L.DVORKIN M.CHEN Y,et al.Durvalumab plusplatinum-etoposide versus platinum-etoposide in first-line treatment ofextensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN):a randomized,controlled,open-label,phase 3 trial.Lancet,2019,394(10212):1929-1939.
2.YEE D.BUTTS C,REIMAN A,et al.Clinical trial of post-chemotherapy consolidation thoracic radiotherapy for extensive-stagesmall cell lung cancer].Radiother Oncol,2012,102(2):234-238.
3.WEICHSELBAUM RR,LIANG H,DENG L,et al.Radiotherapyand immunotherapy:a beneficial liaison [J]?Nat Rev Clin Oncol,2017,14(6):365-379.
4.WANG S J,HAFFTY B.Radiotherapy as a new player in immuno oncology.Cancers (Basel),2018,10(12):515.