微創改良Nuss手術治療小兒漏斗胸1例分享
2020-04-10 14:15
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來源：愛愛醫
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創改良Nuss手術治療小兒漏斗胸，是對當前Nuss的突破性改進。
我院2019年2月成功開展1例不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助，以普通重建板行微創改良Nuss手術治療小兒漏斗胸，作以下分享：
該患者為對稱型漏斗胸，心臟超聲檢查未見明顯異常。手術采用氣管插管靜吸復合麻醉；手術方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側腋中線的長度，選擇合適尺寸的重建板并調整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點外兩側胸壁，取水平橫切口長約2.5cm，分離肌層至肋骨內表面，不破胸膜，沿肋骨內面（胸膜外側）潛行向對側游離，沿胸骨后穿過縱隔至對側胸腔從左側對應點出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過胸骨后方，至對側入口處出胸腔，調整好重建板位置，用將重建板翻轉180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側肋骨上，每側可根據其穩定性用1～2個螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術中失血量約10ml，手術時間45min。術后恢復順利；隨訪無重建板移位，矯形效果滿意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動時；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現，主要表現為活動耐力差，肺活量低，易發生心悸，以及容易感冒。進1年來，隨著年齡增長這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長發育。而且，心理也受到很大影響，據患者家屬訴，該患者性格內向，有自卑心理。從這些癥狀表現來看，宜早期手術治療。
本例微創改良Nuss手術方法是在當前改良Nuss手術基礎上的進一步改進，既保留了Nuss手術的諸多優點，又增加不破胸膜，不進入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價格低廉的重建板代替價格昂貴的Nuss矯形板的優點，使手術操作進一步微創和簡易化。我們認為該手術方法之所以可行，有以下幾點原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術最危險的操作是重建鋼板從右側胸骨后穿入到胸骨的左側，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現將是致命的。術中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周圍縫合肌層包埋。患者術后早期疼痛明顯，術后2天疼痛明顯減輕。隨訪均未見鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創改良Nuss手術治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進，手術操作簡單易行，進一步減小了手術創傷，恢復快，效果滿意，費用低，適合在基層醫院推廣應用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創Nuss手術[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
該患者為對稱型漏斗胸，心臟超聲檢查未見明顯異常。手術采用氣管插管靜吸復合麻醉；手術方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側腋中線的長度，選擇合適尺寸的重建板并調整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點外兩側胸壁，取水平橫切口長約2.5cm，分離肌層至肋骨內表面，不破胸膜，沿肋骨內面（胸膜外側）潛行向對側游離，沿胸骨后穿過縱隔至對側胸腔從左側對應點出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過胸骨后方，至對側入口處出胸腔，調整好重建板位置，用將重建板翻轉180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側肋骨上，每側可根據其穩定性用1～2個螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術中失血量約10ml，手術時間45min。術后恢復順利；隨訪無重建板移位，矯形效果滿意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動時；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現，主要表現為活動耐力差，肺活量低，易發生心悸，以及容易感冒。進1年來，隨著年齡增長這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長發育。而且，心理也受到很大影響，據患者家屬訴，該患者性格內向，有自卑心理。從這些癥狀表現來看，宜早期手術治療。
本例微創改良Nuss手術方法是在當前改良Nuss手術基礎上的進一步改進，既保留了Nuss手術的諸多優點，又增加不破胸膜，不進入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價格低廉的重建板代替價格昂貴的Nuss矯形板的優點，使手術操作進一步微創和簡易化。我們認為該手術方法之所以可行，有以下幾點原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術最危險的操作是重建鋼板從右側胸骨后穿入到胸骨的左側，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現將是致命的。術中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周圍縫合肌層包埋。患者術后早期疼痛明顯，術后2天疼痛明顯減輕。隨訪均未見鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創改良Nuss手術治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進，手術操作簡單易行，進一步減小了手術創傷，恢復快，效果滿意，費用低，適合在基層醫院推廣應用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創Nuss手術[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
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