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 　　1、病情簡介

　　患者，男性，75歲，持續性腹痛3d，加重1d，入院。3d來患者腹痛時伴惡心、嘔吐、出汗，當地醫院給予抗感染治療，癥狀無好轉，后腹痛加重，胸骨后亦感 疼痛，頭暈，活動時氣喘，平臥時腹痛加重，疼痛劇烈時伴輕度咳嗽，無肩背部放射痛，當地醫院ECG示ST段輕度抬髙，未重視，為進一步治療，來我院。 ECG示ST段抬高加重，擬診“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者飲食睡眠差，無嘔吐、腹瀉，無黑矇、暈厥，無咳痰、咯血，無肢體麻木、水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢抽搐，無大、小便失禁。

　　既往史：無糖尿病、高脂血癥史，無胸悶、心前區疼痛史，無吸煙史。

　　2、相關檢查

　　入院查體：體溫37°C,脈搏98/min，呼吸20/min，血壓115/80mmHg,兩肺呼吸音粗，無干、濕啰音，心律98/min，律不齊，第1心 音強弱不等，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，肝頸靜脈反流征陰性，腹部未聞及較輕的血管雜音，雙下肢無水腫，神經系統檢 查未見異常。

　　輔助檢查：①血常規、尿常規、大便常規均正常；②ECG示快速房顫（心室率約120/min)， 急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓；③血電解質正常；④淀粉酶100U；⑤心肌酶譜示AST 364.3U/L, CK 1225 U/U CK-MB 181U/L, LDH 710U/L cTnl 定量（+ ）；⑥血糖6.93mmol/L；⑦肝、腎功能，ALT 68.2U/L，AST 369.5U/L，BUN 10.46mmol/L⑧于發病后20d行CAG，見LAD開口完全閉塞，LCX近中段彌漫性病變，最嚴重處75%,RCA中段75%狹窄（圖1)。

　　圖1 冠脈造影

　　3、診斷

　　急性廣泛前壁心肌梗死，冠狀動脈支架術后。

　　4、治療與轉歸

　　予LAD開通及支架術、LCX直接支架（圖2)，術中使用優維顯370約300ml，術后給予抗感染，補液（750ml)，低分子肝素，辛伐他汀，硫酸氯吡格雷，阿司匹林治療。

　　圖2 支架置入術后（LAD開通及支架術，LCX支架術）

　　術后4h，出現低血壓，給予多巴胺靜脈維持，血壓保持在90/60mmHg左右，術后10余小時感上腹部不適、惡心、嘔吐，予對癥處理。術后36h心電監護示結性逸搏心律（約40/min)伴長間歇（最長5s)，予臨時起搏術，升壓藥維持血壓，擴容，糾酸，請腎臟科會診，給予連續性血液濾過3d后，血壓穩定 在95/60mmHg左右，自主心律恢復，肺部啰音消失，停升壓藥及臨時起搏。患者腎功能好轉，血鉀恢復正常，病情逐漸穩定，2周后出院，出院時BUN 7.87 mmol/L,SCr 163 μmol/L。3個月后隨訪腎功能正常。

　　5、討論

　　隨著現代影像學及介入診斷治療學中造影劑的廣泛應用，在藥物性急性腎衰竭中，由造影劑引起者高居第2位，是醫學獲得性急性腎衰竭的常見原因。同時CIN也增加了病死率。防和治療CIN這一醫源性并發癥，降低CIN發生率，已成為相關專業醫師師越來越重視的問題。

　　造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN)是使用造影劑后出現的醫源性疾病，目前最廣泛接受的定義是在排除其他腎臟損害因素，靜脈使用造影劑后血清SCr比造影前升高 25%～50%或SCr增加44.2 μmol/L作為診斷標準。典型的CIN發生于造影后24～48h，多表現為非少尿型急性腎哀竭。

　　先請就以下問題進行討論：

　　本病例提出討論，首先希望明確其診斷，診斷為造影劑性腎病？或是低灌注性腎功能不全？

　　造影劑腎病的發病機制是什么？

　　對于造影劑性腎病的預防和治療有哪些？

　　本例患者的診治過程，為我們提供了哪些經驗教訓？

　　更多對此病例的討論請進入愛愛醫論壇