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    上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科  萬方 何奔

    急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療措施是第一時間內使冠狀動脈血流得到恢復，也就是通常所說的再灌注治療。再灌注治療包括藥物治療（溶栓）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。不管采取何種方法，其有效性都依賴于治療時間。

    溶栓和PCI各有利弊。溶栓的優勢在于快速，簡便易行，任何醫院和醫生在經過基本的培訓后，都可以全天候地實施溶栓治療。但是，溶栓治療也存在難以避免的缺陷，臨床資料顯示只有29%——54%的溶栓患者冠狀動脈血流能夠達到TIMI 3級，持續而有效的冠狀動脈血流灌注仍是選擇溶栓作為再灌注治療的最大障礙。

    直接PCI后冠狀動脈血流TIMI 3級可以達到90%以上，且持續而可靠。及時的直接PCI在再梗死、卒中和出血性卒中發生率上較溶栓治療有優勢。然而，實施直接PCI受到導管室數量的限制，且需要長期訓練的手術小組，勢必會導致治療時間延誤。在大多數臨床研究中，介入治療導致的患者接受再灌注治療時間延誤為60——90 min,而在實際臨床實踐中直接PCI相對于溶栓所造成的延誤將更長。在美國，在未入選臨床研究的患者中，只有30%的患者入院至球囊擴張時間小于90 min.在國內，北京僅19%的患者入院至球囊擴張時間能達到指南規定的90 min,其他地區的比例可能更低。這與“時間就是心肌，時間就是生命”的再灌注治療核心原則相背離，因此部分患者即便接受了直接PCI,臨床獲益也低于預期。

    我國是個幅員遼闊、人口眾多的國家，按照每10萬人每年50例STEMI的保守估算，每年應該有50萬——80萬STEMI患者，而在我國的PCI注冊資料庫里，2012年直接PCI不到25 000例，說明不到5%的患者接受了直接PCI.而這5%的患者如果都能按照北京的水平，即19%的患者入院至球囊擴張時間在90 min之內，那全國也只有1%的STEMI患者能接受及時的直接PCI.因此，在大力發展綠色通道縮短救治時間的同時，應該關注大部分無法獲得直接PCI救治的患者。

    近年來，由于逐漸認識到溶栓后早期PCI安全、可行，并且轉運水平也在提高，所以溶栓后早期PCI受到重視。然而，學術界一直有一種觀點，認為溶栓后PCI是萬不得已而為之的辦法，是無法獲得直接PCI的一種替代治療。這一觀點主要來源于2003年Keeley等發表在Lancet雜志上的薈萃分析，其主要觀點是直接PCI術后1個月的總病死率較溶栓低2%（分別為7%和9%），且出血并發癥少一半（分別為1%和2%）。但是值得注意的是，溶栓組患者并未接受早期PCI,所以再發梗死率較高；同時，并未區分各種類型的溶栓藥物（如纖溶特異性與非纖溶特異性溶栓藥物）。

    假設都采用纖溶特異性溶栓藥物，并且患者均在隨后早期接受PCI,情況還是如此嗎？為了回答這一問題，Shen等納入了2010年7至12月兩家有急診介入治療能力醫院的急性STEMI患者。預期PCI延遲時間>90 min的STEMI患者接受半量阿替普酶溶栓治療，溶栓結束后3——24 h內接受診斷性冠狀動脈造影，罪犯血管殘余狹窄≥70%的患者行PCI.使用血流TIMI分級及校正TIMI計禎數（CTFC）方法評估心外膜下血流，使用心肌呈色分級（MBG）和TIMI心肌灌注幀數（TMPFC）方法評估心肌灌注水平。術后30 d復合終點事件（死亡、再發梗死、再發缺血、新發或加重心力衰竭及靶血管再次血運重建）發生率為有效性終點，TIMI出血發生率為安全性終點。最終49例患者入選該研究，并接受診斷性冠狀動脈造影。診斷性冠狀動脈造影距溶栓結束的時間為3.0——11.3 h（中位數為6.5 h）。46例患者接受了PCI,2例患者術后出現冠狀動脈無復流。22例患者（47.8%）PCI術前血流達到TIMI 3級，33例患者（71.7%）PCI術后血流達到TIMI 3級。PCI術后CTFC值較術前得到了改善（48.5±32.1比37.9±25.6, P=0.01）；PCI術后MBG和TMPFC值較術前也表現出了改善的趨勢。術后30 d隨訪，2例患者死亡；復合終點事件發生率為8.2%;4例患者發生TIMI小出血，無TIMI大出血和卒中事件。初步證明了在中國人群中，半量阿替普酶溶栓后早期介入治療STEMI患者安全、有效。

    2012年發表于JAMA雜志的一項注冊回顧研究收集了法國1995至2010年FAST–MI注冊資料庫6 707例STEMI患者的數據。患者分為未接受再灌注治療組、首先接受溶栓治療組和直接PCI組。該研究發現15年間法國境內STEMI患者的30 d病死率下降了68%;1995年較2010年校正后的OR值未接受再灌注治療組為0.47（95%CI:0.32——0.70），首先接受溶栓組為0.29（95%CI:0.11——0.76），接受直接PCI組為0.29（95%CI:0.15——0.58）。這與急性心肌梗死的整體治療措施如接受PCI的比例大幅上升、規范的治療、患者風險預測干預的改善、急性心肌梗死患者轉運能力的提高有關。值得關注的是，首先接受溶栓治療的STEMI患者30 d病死率較接受直接PCI的患者并未顯示出明顯的劣勢，相反在近10年還呈現出了優于直接PCI的趨勢。1995、2000、2005和2010年，30 d病死率首先接受溶栓治療組分別為8.2%、6.4%、4.5%和2.1%,直接PCI組分別為8.7%、6.3%、4.7%和3.2%.這一現象主要與FAST–MI注冊資料庫患者多數在溶栓后接受了早期PCI有關。

    2013年3月發表于Am J Cardiol雜志的一項研究將減量溶栓后快速轉運PCI策略（即FAST–PCI策略）與直接PCI策略治療STEMI患者作比較[9].研究在2003年3月至2009年12月納入了253例按照FAST–PCI策略治療的STEMI患者，隨后在2010年1月至2011年8月納入了124例按照直接PCI方案治療的STEMI患者，比較兩組間的住院全因死亡、再發心肌梗死、大出血事件和卒中等不良事件發生率。主要終點事件住院全因死亡發生率FAST–PCI組顯著低于直接PCI組（2.77%比10.48%,P=0.001 7），提示減量溶栓后快速轉運PCI策略治療STEMI患者可能優于原有的直接PCI策略。該研究雖然并非隨機對照研究，在入組順序上也非平行入組，受樣本量限制兩組間也未作更多的統計學配對以減少偏倚，但在治療STEMI患者的策略上直接PCI組的患者除未接受溶栓藥物治療外，都嚴格按照FAST–PCI組的策略進行治療，研究結論仍然是令人信服的。

    2013年4月發表于N Engl J Med雜志的STREAM研究納入了1 892例發病3 h以內且1 h內無法接受直接PCI的STEMI患者。將患者隨機分為溶栓后早期常規介入治療組及直接PCI組，主要復合終點為隨機后30 d患者的死亡、卒中、慢性心力衰竭和再發心肌梗死率。患者發病至再灌注時間溶栓后早期常規介入組中位數為100 min,直接PCI組為178 min;發病至進入導管室時間溶栓后早期常規介入組中位數為600 min,直接PCI組為170 min.與DANAMI–2研究比較，溶栓組接受再灌注治療時間縮短了1 h,而溶栓后接受PCI時間卻明顯延長。DANAMI-2研究是之前樣本量最大的支持直接PCI優于院內溶栓后常規PCI的研究。STREAM研究顯示，溶栓后早期常規介入治療組隨機后30 d復合終點事件發生率為12.4%,與直接PCI組（隨機后30 d復合終點事件發生率為14.3%）比較，RR為0.86（95%CI:0.68——1.09,P=0.21），也表明對于起病時間早而不能及時接受直接PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規介入治療有優于直接PCI的趨勢。該研究還提示接受溶栓后，早期常規介入治療組患者的顱內出血事件較多（1.0%比0.2%,P=0.04）。但對75歲及以上患者進行半量溶栓治療后，兩組的顱內出血事件差異無統計學意義。

    綜上所述，對STEMI患者進行溶栓并在適當時間內行介入治療，尤其是那些位于沒有條件開展直接PCI地區的患者，是一種可行的治療策略。現實世界中大部分STEMI患者無法及時地在指南所推薦的時間窗內行直接PCI,而溶栓治療或許能成為連接STEMI患者與介入治療的橋梁。隨著越來越多相關臨床研究的開展，對于那些發病至就醫時間較短而又無法及時接受PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規介入治療將有可能成為最理想的再灌注策略。

    【點評】

    劉圣文（北京阜外心血管病醫院冠心病診療中心）本文作者復習相關文獻后提出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓后早期PCI的臨床療效未必亞于直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。目前的共識認為，直接PCI為STEMI患者優先選擇的治療策略。然而，我國許多地區仍無急診PCI的條件，患者轉運至有條件的導管室行急診PCI會耽誤更多的時間，溶栓后再轉運行早期PCI也是一種治療選擇。研究表明隨著延誤時間的增加，兩種再灌注治療方法對30 d死亡風險的影響發生變化，延誤時間越少，直接PCI越有利，而延誤>110 min則傾向于優先開始靜脈溶栓治療，即直接PCI的優勢隨著延誤時間的增加而逐漸減少。

    2011年公布的LIPSIA–STEMI研究是一項關于發病小于3 h STEMI患者的治療策略試驗。結果顯示在應用標準劑量替奈普酶溶栓后，早期PCI較直接PCI盡管血流TIMI分級顯著改善（TIMI 2或3級71%比35%,P<0.001），但心肌梗死面積更大（17.9%比3.7%,P=0.10），30 d主要不良心血管事件有增加的趨勢（19.8%比13.6%,P=0.13）。而較大規模的STREAM研究提示，對于預期直接PCI延遲超過1 h以上的STEMI患者，溶栓后早期PCI的30 d臨床療效并不亞于直接PCI,但顱內出血事件卻增加5倍左右。然而，上述研究未能證實溶栓后早期PCI是否優于直接PCI,縮短轉運時間使這部分患者能接受更快速的直接PCI應該是未來發展的方向之一。

    STREAM研究中溶栓后早期PCI組顱內出血顯著增加，且主要發生于75歲以上患者。該研究早期納入高齡患者，中期以后由于安全性考慮納入減少，對于此類患者半量溶栓后早期PCI的安全性和有效性，不能提供強有力的證據。因此，PCI前高齡患者半量溶栓的方法還需要進一步研究。

    本文作者詳細論述了我國急診PCI的現狀，大多數STEMI患者無法通過急診PCI行血運重建，對于那些在沒有條件開展直接PCI地區（如偏遠山區）的患者，溶栓后轉運PCI可能是一種可行且適合我國國情的治療策略。當然，并不是所有研究都能得出溶栓后早期PCI臨床療效不亞于急診PCI的結論，因此其遠期療效和安全性還需要進一步研究；對于特殊亞組，比如高齡、出血高危患者等，從減少出血風險的角度，采用半量溶栓劑可能會有益。此外，目前此類臨床研究多納入發病小于3 h的患者，對于發病大于3 h而當地無急診PCI條件的患者，是轉運行急診PCI還是溶栓后再轉運行急診PCI,需要進一步研究明確。

    來源：中華心血管病雜志， 2015,43（03）： 274-276.