經**取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術配合體會
2020-08-08 08:42
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來源：愛愛醫
作者：王佳佳
責任編輯：
[導讀] 經**直腸標本取出的腹腔鏡直腸癌根治術是一項新興的手術技術，需要手術室護士具備扎實的專業知識和嫻熟的配合技巧。
近年來，國際上開始探索經自然腔道取出標本的腹腔鏡直腸癌手術[1]，使手術創傷進一步減輕，不但減輕了患者的不適，同時還降低了術后并發癥的發生率，極大地提升了患者的滿意度[2]。現將我院手術室關于經**取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術配合體會分享如下。
1 臨床資料
患者女，49歲，便血1月余，體格檢查未見腹部異常，直腸指檢可觸及包塊，纖維腸鏡可見距齒狀線約8cm處可見一隆起型腫物，病理檢查確診為直腸腺癌，CT檢查腫瘤浸潤深度T2，直徑＜3cm，未發現有腫瘤轉移及種植情況。各項指標均符合經直腸**拖出標本的腹腔鏡直腸癌根治術的手術指征[3]。
2 手術方法
患者全麻，截石位，常規置入建立人工氣腹，腹腔鏡下探查腹腔。采取中間入路，于骶骨岬右前方切開腹膜，游離腸系膜下動脈及腸系膜下靜脈并切斷，游離左、右側直腸系膜充分暴露直腸直至腫瘤下緣2cm以上[4]；于直腸遠端距離腫瘤≥2cm處用腔鏡直線切割閉合器切斷腸管，經**置入卵圓鉗及腔鏡保護套，鉗夾乙狀結腸系膜及殘端，經直腸**完整拖出，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，將管型吻合器釘頭置入乙狀結腸，荷包縫合固定后并送入腹腔；在腹腔鏡監視下用直線切割閉合器閉合直腸，經**置入吻合器桿，完成乙狀結腸和直腸端端吻合。檢查吻合口縫合良好，沖洗腹腔，放置引流管，關腹。手術歷時155min，患者術中生命體征平穩，無特殊并發癥發生。
3 手術配合
3.1巡回護士
3.1.1安置手術**：采用改良截石位。患者平臥，使用托腿架托住患者小腿肌肉豐富處且保持小腿水平位，左側托腿架高于手術床30cm, 右側托腿架放置高度與床水平，卸下雙側腿板，使患者骶尾部超出背板與腿板折疊處約5cm,既能充分暴露直腸，又能方便右側主刀醫生操作；兩側大腿外展角度不超過90°，腘窩處墊軟墊，以減少腘窩的受壓，防止腓總神經損傷。雙上肢用床單自然包裹固定于身體兩側。調至頭低足高位，角度不超過30°，雙肩部給予肩托保護[5]。
3.1.2儀器設備定位擺放、連接及調試。（1）設備擺放：將電刀、超聲刀放于患者右側，距床約1m；腔鏡設備放于床尾右側，距床尾約30cm；留置床尾左側空間，方便后期會**器械臺的放置；可升降器械托盤橫架于患者左腿上方10cm；主器械臺放置于患者左側。（2）設備連接：為避免術中線路纏繞導致操作不便，防止出現電磁干擾，必須合理連接線路并妥善固定。與器械護士共同連接超聲刀導線并固定于患者右上腹部敷料單上；連接氣腹、攝像、光源導線并妥善固定于患者右下腹部敷料單上；連接電刀導線并固定于患者右腿敷料單上。（3）儀器調節：建立氣腹時先調節流量5L/min,達到預設壓力后調至30L/min，調節氣腹壓力為12～14mmHg[6]。開始會**操作時，將標本拖出**后關閉氣腹及光源，待進行鏡下吻合時重新開啟氣腹及光源。
3.1.3術中管理。（1）皮膚管理：術中及時觀察患者皮膚情況，防止受壓過度造成壓瘡，必要時在手術允許的情況下調整手術床角度，改善受壓部位皮膚情況；查看患者皮膚有無金屬接觸，防止電擊傷。（2）管路管理：注意查看患者管路固定情況，防止斷開、堵塞、擠壓。（3）密切觀察患者尿量及生命體征變化。
3.1.4術中低體溫的預防。（1）根據手術時間長短和病人情況及時調整手術室內溫度，年老體弱者室溫不宜過低；（2）使用一次性充氣式加溫毯；（3）進行液體加溫，包括沖洗液及輸入液；（4）盡量減少患者皮膚暴露。
3.2 器械護士：
3.2.1整理并清點手術用物 。（1）手術前清點。先清點普外器械，再清點胃腸腔鏡器械，認真檢查器械是否完整及各腔鏡器械關節螺絲是否齊全，最后清點其他物品，包括消毒用棉球、腔鏡顯影小紗布等。（2）會**操作前清點。與巡回護士共同清點會**直腸單包器械，并及時記錄在器械清點單上。會**操作結束后，及時與巡回護士清點器械，清點無誤后覆蓋治療巾，嚴禁隨意拿取器械。（3）手術結束時、關閉切口前與巡回護士清點所有器械、紗布及其他用物，包括主器械臺和會**器械臺。原則上先清點主器械臺，再清點會**器械臺，切口關閉后再次清點確認。
3.2.2密切配合醫師進行手術操作。準確傳遞尖刀及戳卡，協助術者穿刺建立CO2氣腹，準備超聲刀游離乙狀結腸，認真檢查超聲刀墊片完整；準確安裝、傳遞血管夾夾閉、切斷直腸下動、靜脈；安裝腔鏡直線切割閉合器，撤去保護墊，認真檢查確保閉合釘完整無脫落，配合術者切斷直腸遠端；提前將腔鏡導線保護套裁剪為20cm左右，并調整為桶狀，便于經**取出標本，完成會**手術操作。
3.2.3嚴格執行腫瘤手術隔離技術[7]（1）根據腫瘤隔離原則，提前進行器械分區。于主器械車左上部放置備用器械，左下部放置關腹、關皮器械，右上部放置沖洗盆及標本盆，右下部放置污物盤，污物盤內放置腫瘤處理器械。嚴格區分器械車右側為有瘤區，左側為無瘤區。器械車中間放置預留的腔鏡器械，常規使用的普外及腔鏡器械待無菌器械托盤鋪置完成后放于器械托盤上，方便術中拿取，并通過器械分臺實現腫瘤隔離。（2）禁止主器械臺與會**操作臺器械交叉使用。主器械臺器械只用于腹部操作，進行會**操作時打開直腸單包，使用會**器械臺，并區分左側為污染區，放置污物盆及消毒用碘伏棉球，用過的器械放于左側，用過的紗布及棉球放于污物盆內。右側為清潔區，放置備用器械及紗布。（3）做好消毒隔離：放置碘伏小紗布進入腹腔用于腸管斷端消毒；開始會**操作前傳遞稀釋10倍的碘伏棉球進行**及直腸消毒[8]；經**進入腹腔操作時傳遞腔鏡導線保護套進行隔離，保證腸管的拖出和回納均在腔鏡導線保護套內操作；經直腸**拖出標本后，在打開腸管放置吻合器釘頭時用碘伏棉球消毒。（4）術中標本的腫瘤隔離：切下的淋巴結裝入無菌標本袋內，再從戳卡取出；腫瘤切除后使用標本盆接取，并使用固定器械接觸標本，使用后放置于標本盆內，接觸腫瘤的固定器械禁止用于其他操作。（5）術中器械的清潔：超聲刀刀頭有焦痂時，打開刀頭放置于滅菌用水中激發，通過震蕩清洗將刀頭內的組織和血塊沖出；術中及時使用濕紗布進行器械擦拭，減少腫瘤細胞殘留，腫瘤處理完畢后及時更換擦拭紗布及手套。（6）術中沖洗液的選擇：吻合結束后采用滅菌注射用水與碘伏溶液10:1配比液進行腹腔沖洗，殺滅腫瘤細胞，防止腹腔感染[9]。
4 體會
經**直腸標本取出的腹腔鏡直腸癌根治術是一項新興的手術技術，需要手術室護士具備扎實的專業知識和嫻熟的配合技巧。充分的術前準備、合理的儀器設備擺放、妥善的**安置、精細的術中管理，可以有效提高工作效率；密切的手術配合、精細的術中管理，尤其是腫瘤隔離技術的嚴格運用，是保證病人安全、防止并發癥發生、提高手術質量的關鍵。
參考文獻
【1】王錫山．經自然腔道內鏡外科手術．中華胃腸外科雜志2014，14：317—318．
【2】周海濤,周志祥,梁建偉,等 . 無切口腹腔鏡下直腸拖出切除的直腸癌切除術的近期療效 [J]. 中華腫瘤學雜志,2015,37(1):63-66.
【3】王錫山．結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行．中華結直腸疾病電子雜志，２０１３，２（３）：１０６-１０８．
【4】民華，馬君俊．腹腔鏡直腸全系膜切除術在中低位直腸癌手術中應用現狀與展望(J]．中華腸胃外科雜志，2015，9(2)：99—101．
【5】李美清，社合英，馬育璇等．手術患者截石位擺置方法研究進展［Ｊ］．現代臨床護理，２０1４，３（４）：５８．
【6】姚瑤 . 腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合 [J]. 全科護理,2014,12(36):3423-3424.
【7】張燕文，王麗霞.惡性腫瘤腹腔鏡手術中無瘤技術的研究現狀.中華護理雜志，2011,46（10）：1040-1041.
【8】康瓊,朱潤峰 . 腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合 [J]. 醫學信息(上旬刊),2016,24(11):441.
【9】惡性腫瘤手術無瘤技術的護理配合[J]. 醫學理論與實踐，2013,26:2763-2764.
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