淺談直腸前切除綜合征
2018-08-08 15:41
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來源：愛愛醫
作者：李培哲
責任編輯：點滴管
[導讀] 隨著直腸癌早期腫瘤篩查的進步以及外科手術的發展，保留**的直腸癌根治術獲得了越來越廣泛的應用，有約60％～75％的患者接受了直腸癌前切除術（anteriorresection），即保肛手術。
隨著直腸癌早期腫瘤篩查的進步以及外科手術的發展，保留**的直腸癌根治術獲得了越來越廣泛的應用，有約60％～75％的患者接受了直腸癌前切除術（anteriorresection），即保肛手術。
然而，前切除術雖然使患者保留了**，但同時也帶來了一系列的臨床問題。除了增加了吻合口瘺、吻合口出血和腸梗阻等常見并發癥以外，很多患者還可能出現各種不同程度的腸道功能改變。結直腸外科學界將這一系列癥狀統稱為直腸前切除綜合征（anteriorresectionsyndrome，ARS），從最輕的排糞次數增多，到嚴重的排糞失禁和排空障礙。
圖片來源：123RF
ARS可分為兩種類型：
（1）急迫失禁型
主要表現為排糞次數增多，嚴重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；
（2）排空障礙型
由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。
根據文獻報道，急迫失禁型和排空障礙型的發生率分別為0～71％和12％～74％[1]。值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。通常認為，ARS的出現是暫時的，術后1年內**括約肌功能尚未進入穩定的狀態，其癥狀較為明顯，但大多數將在1年后逐漸緩解。但也有報道，少數患者的不適癥狀可持續長達15年。
ARS嚴重影響了患者術后的生活質量，迄今為止，由于ARS的發生機制仍然不完全清楚，所以對其防止缺乏共識或者指南。臨床上通常以綜合的保守治療為主，必要時才考慮外科手術的可能。飲食及藥物調理一般針對表現為大便次數增加、便稀、部分性失禁等患者，鼓勵高纖維飲食，并通過應用洛哌丁胺增加括約肌張力。盆底肌肉鍛煉也能改善失禁率［2］，還可選擇固本益腸片或小麥纖維素等中藥調理。
ARS應該引起外科醫生的高度關注。規范合理的手術與輔助治療、盡量保護植物神經可能有助于減少或減輕ARS癥狀。外科醫生在選擇保肛手術的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應癥。對于中低位直腸癌行保肛手術的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術前充分的醫患溝通至關重要。要充分交代超低位吻合可能發生吻合口瘺、出血以及ARS等并發癥，取得患者的知情同意和理解。
參考文獻
[1]vanDuijvendijkP,SlorsJF,TaatCW,etal.Prospectiveevaluationofanorectalfunctionaftertotalmesorectalexcisionforrectalcarcinomawithorwithoutpreoperativeradiotherapy［J］.AmJGastroenterol，2002，97（9）：2282-2289.
[2]HanauerSB.Theroleofloperamideingastrointestinaldisorders．Reviewsingastroenterologicaldisorders，2008，8(1):15-20．
然而，前切除術雖然使患者保留了**，但同時也帶來了一系列的臨床問題。除了增加了吻合口瘺、吻合口出血和腸梗阻等常見并發癥以外，很多患者還可能出現各種不同程度的腸道功能改變。結直腸外科學界將這一系列癥狀統稱為直腸前切除綜合征（anteriorresectionsyndrome，ARS），從最輕的排糞次數增多，到嚴重的排糞失禁和排空障礙。
圖片來源：123RF（1）急迫失禁型
主要表現為排糞次數增多，嚴重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；
（2）排空障礙型
由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。
根據文獻報道，急迫失禁型和排空障礙型的發生率分別為0～71％和12％～74％[1]。值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。通常認為，ARS的出現是暫時的，術后1年內**括約肌功能尚未進入穩定的狀態，其癥狀較為明顯，但大多數將在1年后逐漸緩解。但也有報道，少數患者的不適癥狀可持續長達15年。
ARS嚴重影響了患者術后的生活質量，迄今為止，由于ARS的發生機制仍然不完全清楚，所以對其防止缺乏共識或者指南。臨床上通常以綜合的保守治療為主，必要時才考慮外科手術的可能。飲食及藥物調理一般針對表現為大便次數增加、便稀、部分性失禁等患者，鼓勵高纖維飲食，并通過應用洛哌丁胺增加括約肌張力。盆底肌肉鍛煉也能改善失禁率［2］，還可選擇固本益腸片或小麥纖維素等中藥調理。
ARS應該引起外科醫生的高度關注。規范合理的手術與輔助治療、盡量保護植物神經可能有助于減少或減輕ARS癥狀。外科醫生在選擇保肛手術的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應癥。對于中低位直腸癌行保肛手術的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術前充分的醫患溝通至關重要。要充分交代超低位吻合可能發生吻合口瘺、出血以及ARS等并發癥，取得患者的知情同意和理解。
參考文獻
[1]vanDuijvendijkP,SlorsJF,TaatCW,etal.Prospectiveevaluationofanorectalfunctionaftertotalmesorectalexcisionforrectalcarcinomawithorwithoutpreoperativeradiotherapy［J］.AmJGastroenterol，2002，97（9）：2282-2289.
[2]HanauerSB.Theroleofloperamideingastrointestinaldisorders．Reviewsingastroenterologicaldisorders，2008，8(1):15-20．
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