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　　一、尋常型銀屑病臨床路徑標準住院流程

 

　　（一）適用對象。

 

　　第一診斷為尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。

 

　　（二）診斷依據。

 

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。

 

　　1.原發損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見薄膜和點狀出血現象。病程中皮損形態可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。

 

　　2.皮損好發于頭皮和四肢伸側。頭發上損害常致毛發成簇狀外觀，但不伴脫發。

 

　　3.少數病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、**及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。

 

　　5.一般為冬重夏輕，常反復發作。

 

　　6.組織病理有輔助診斷價值，示表皮角化不全，可見微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規則地下伸，真皮**呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。

 

　　7.嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病皮損面積>10%即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％－10％為中度。

 

　　（三）治療方案的選擇。

 

　　根據《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。

 

　　銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發展的進

 

　　程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩定病情，避免復發，盡量避免副作用，提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應當給予聯合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。

 

　　1. 外用藥物治療。

 

　　2. 物理治療。

 

　　3. 系統藥物治療。

 

　　（1）維A酸類藥物。

 

　　（2）免疫抑制劑。

 

　　（3）生物制劑。

 

　　（4）抗感染藥物。

 

　　（5）免疫調節劑。

 

　　（6）中藥。

 

　　4.聯合治療。

 

　　5.序貫療法。

 

　　6.其他：健康教育和心理治療等。

 

　　（四）標準住院日為10-21天。

 

　　（五）進入路徑標準。

 

　　1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑疾病病編碼。

 

　　2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

 

　　（六）入院第1天。

 

　　1.必需的檢查項目：

 

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

 

　　（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

 

　　（3）皮膚活組織病理學檢查;

 

　　（4）X線胸片、心電圖。

 

　　2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

 

　　（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物制劑治療者）;

 

　　（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;

 

　　（3）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。

 

　　（七）住院期間檢查項目。

 

　　必須復查的檢查項目：

 

　　（1）血常規、尿常規、大便常規;

 

　　（2）肝腎功能、電解質、血脂。

 

　　（八）治療藥物與方案選擇。

 

　　1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類制劑、地蒽酚、焦油類等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。

 

　　2.物理治療：可選用長波紫外線(UVA)、光化學療法(PUVA)、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動力學等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用制劑和（或）系統用藥聯合應用。可用于各種臨床類型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。