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    4　縮宮素在催產中的應用

    催產是指在臨產后出現由于自發性宮縮不足導致宮頸擴張和胎頭下降停滯，而以人工的方法促進宮縮，縮宮素靜脈滴注為最常應用的方法。宮縮乏力是指宮縮小于220MVU[蒙氏單位，Montevideo units:是經宮腔內導管或外部壓力感受器測量出宮腔壓力，將子宮收縮時宮腔壓力與基線壓力的差值（mmHg）乘以10min內宮縮次數計算而得],同時產程進展不佳，或宮縮間隔大于2~3min,持續時間小于80~90s,以及有經驗的助產士捫診子宮體收縮時不硬[14]。ACOG（2003）建議如果宮縮小于10min 3次，或強度超過基線不足25mmHg,或兩者都有，應當考慮縮宮素催產。在催產前應評估骨盆、宮頸和胎位及母兒狀況[15]。

    4. 1　第一產程的催產　

    如果在潛伏期出現宮縮差時，要注意排除假臨產等其他影響因素后才考慮縮宮素靜脈滴注，例如對于休息不好和存在緊張因素者要考慮適當的休息和鎮靜，避免過度的臨床干預。

    關于活躍期縮宮素催產時機學者們意見并不統一。近年來有許多學者研究了早期應用縮宮素催產對產程和分娩的影響。在Hinshaw及Dencker等進行的兩項隨機對照研究中，將宮口開大3cm后2~4h無進展者分為兩組，一組給予人工破膜后立即小劑量縮宮素靜脈滴注催產，另一組則等待活躍期8h后再應用縮宮素，兩組比較都發現前者可有效縮短產程，減少器械分娩，但并不減少剖宮產率[16-17]。

    2009年的一項Meta分析數據顯示較早應用縮宮素催產與降低剖宮產率有關，而與圍產兒不良結局無關[18]。在Parkland醫院，進入活躍期（宮頸擴張4cm）如果2h宮頸沒有擴張，行人工破膜術。2h后再評估，如果產程仍無進展，放置子宮內壓力導管評價子宮收縮功能。2~3h后再評估，如果宮縮乏力，宮頸仍無擴張，采用大劑量縮宮素靜脈滴注催產。有研究還顯示應用縮宮素催產維持有效宮縮4~6h,自然分娩率達到92%而沒有嚴重的母兒不良結局，認為縮宮素催產的時間應當持續靜脈滴注最少4h,安全有效，且與僅持續1~2h相比，可降低剖宮產率。以至于有人提出了活躍期停滯的處理可延長4h。在第一產程縮宮素用于催產的關鍵是及時發現和正確評估宮縮乏力，以便及時獲得縮宮素加強產力的時機和足夠的時限。

    4. 2　分娩鎮痛時的催產

    產程中硬膜外麻醉分娩鎮痛可引起宮縮乏力和產程延長約40~90min,使縮宮素催產率增加2倍。對于硬膜外麻醉進行分娩鎮痛的產婦在活躍期，應當警惕因宮縮乏力引起的難產，及時觀察宮縮及產程進展，有難產征兆時及時應用縮宮素催產。有分析顯示硬膜外麻醉孕婦應用小劑量縮宮素方案催產者剖宮產率升高，因此在縮宮素催產時要及時考慮劑量的調整問題。

    4. 3　第二產程中的應用

 　在第二產程中及時觀察或警覺到產力問題的存在而及時應用縮宮素加強產力，可以縮短第二產程和降低手術助產率。影響因素包括硬膜外麻醉、枕后位、第一產程較長、初產婦、產婦身材矮小、胎兒體重、宮頸口完全擴張時先露位置高等。其它因素諸如宮頸未成熟而行縮宮素引產者等也可能導致第二產程延長。有人提出使用硬膜外麻醉的初產婦，在宮頸完全擴張后常規應用縮宮素可以減少器械助產率。在第一產程中如果已經開始持續使用縮宮素，在第二產程中繼續應用。第二產程已經1h而產程沒有進展者要考慮應用。進入第二產程，縮宮素催產仍然要有明確的指征，避免用在梗阻性難產和先兆子宮破裂者。目前的研究結果顯示前述的大劑量方案與小劑量方案靜脈滴注催產方案并無優劣之別，但臨床上不乏因二程過大劑量（合谷穴位）注射縮宮素發生子宮破裂案例。

    縮宮素作為產科臨床引產和催產應用的一線藥物，有著不可取替的位置。充分認識縮宮素的作用特點，注意應用的最佳時機、最適時限和最小劑量，注意應用中的個體化性和用量的適時調整，是保證縮宮素有效和安全應用的關鍵。

作者：楊孜