主動脈瓣狹窄的臨床研究與治療進展
2019-05-07 08:57
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 近年來，以循證醫學證據為基礎、以加速患者康復為目的全新外科理念——加速康復外科理念正在形成并撼動傳統外科模式的地位，治療的手段已從傳統外科手術向微創介入治療方向發展。
主動脈瓣狹窄(Aorticvalvestenosis，AVS)是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。隨著人口老齡化時代的到來，主動脈瓣狹窄患者人數逐年增加，對該病的治療面臨著重大挑戰。近年來，AVS的診斷和治療發生了較為重大的變化，隨著人口老齡化，AVS這一多見于老齡患者的病例越來越增多，其基礎與臨床研究也越來越活躍，并取得許多重要進展。茲復習文獻，對主動脈瓣狹窄的外科治療進展作一綜述。
AVS致病原因主要由風濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化所致。較少的病因還包括代謝性疾病如家族性高膽固醇血癥和藥物引起的瓣膜病變。在我國雖然風濕性病變呈下降趨勢，目前仍是主要原因。單純的風濕性AVS相對較少，多合并二尖瓣的風濕性病變。一直以來，鈣化所致的AVS被認為是“退行性病變”，瓣膜的破壞時有機械磨損所致。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認識到其過程較之退行性變更為復雜。AVS的發生首先由機械應力的不均勻分布而觸發，機械力的增加導致內皮受損和脂質浸潤，從而觸發炎癥反應，最終纖維化和鈣化導致主動脈縮窄、左心室后負荷增加[1]。
2.臨床特征
研究證實AVS在普通人群中發病率約0.4%，主要出現在75歲以上老人中[1]。主動脈瓣狹窄在發達國家，位居瓣膜病之首。在65歲以上的人群，主動脈瓣增厚或鈣化而不伴有狹窄26％，主動脈瓣增厚或鈣化伴有狹窄2％[2]。AVS是一種緩慢進展的疾病，其典型的三聯征包括呼吸困難、胸痛和暈厥。患者可以長期沒有癥狀。如果心臟出現缺血，患者可能會發生心絞痛，如果缺血累及大腦時，則可能有暈厥前兆或暈厥發作等表現。如果左心室壓力過大會導致心臟收縮功能不全和左心室衰竭，患者可能會出現呼吸短促、疲勞和心悸等肺水腫癥狀。少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發生猝死。
AVS的體征為主動脈瓣區Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導。室間隔明顯增厚的患者，心尖區可聽到收縮期吹風樣雜音。超聲心動圖檢查可以發現主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴重時可累及主動脈瓣環和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。部分患者由于左室嚴重肥厚，特別是室間隔上部的嚴重增厚，可導致左室流出道狹窄，并有二尖瓣收縮期前向運動（SAM）征象。
3.診斷標準
根據臨床癥狀、查體心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音、超聲心動圖檢查證實主動脈瓣狹窄，可明確診斷。體檢發現心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音和上述超聲心動圖所見AVS特點是診斷主AVS的主要依據，超聲心動圖檢查也是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。以下為AVS超聲診斷標準，可作為臨床參考[3]：
(1)正常瓣口面積約4cm2，當瓣口面積正常時，瓣葉兩側的平均壓差小于5mmHg。當平均跨瓣壓差為20mmHg，峰值壓差為30mmHg，瓣口面積為1.0～1.5cm2，為輕度狹窄；當平均跨瓣壓差為25～50mmHg，峰值壓差40～80mmHg，瓣口面積為0.7～1.0cm2，為中度狹窄；當平均跨瓣壓差大于50mmHg，峰值壓差大于80mmHg，瓣口面積小于0.7cm2，為重度狹窄，又稱為臨界性狹窄。研究表明，平均跨瓣壓差定量意義較峰值壓差大。若跨瓣搏出量增加(如發熱或合并主動脈反流)，則所測壓力階差會增加，可導致對主動脈瓣狹窄估算偏重。
(2)瓣膜狹窄時射流加速時間(AT)與射血時間(ET)之比的正常值為0.26～0.45。比值在0.45～0.5時，為輕度狹窄；比值在0.5～0.55時，為中度狹窄；比值大于0.55，為重度狹窄。M型超聲：取心底波群，測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度。正常主動脈瓣開放幅度15～26mm，<16mm表示存在主動脈瓣狹窄。一般瓣膜開放幅度11～15mm為輕度狹窄；7～11mm為中度狹窄；<7mm為重度狹窄。當三個瓣葉病變不均使瓣口開放不規則時，通過M型超聲測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度判斷瓣口狹窄程度會有偏差。
4.治療進展
AVS是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。其治療包括藥物等內科治療、傳統外科手術和微創介入治療。值得注意的是，在內科治療方面，以藥物對癥治療為主。在探索他汀類藥物治療AVS的研究中，一些尚未公布的隨機臨床試驗研究結果令人期待[4]。在外科治療方面，人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經出現心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應積極評價手術的適應癥和禁忌證，爭取手術治療的機會。治療的關鍵是解除主動脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。近年來，以循證醫學證據為基礎、以加速患者康復為目的全新外科理念——加速康復外科理念正在形成并撼動傳統外科模式的地位，治療的手段已從傳統外科手術向微創介入治療方向發展。目前，2017版歐洲心臟病學會（ESC）指南指出對于癥狀性AVS應用外科主動脈瓣置換術（SAVR）還是經導管主動脈瓣置入術（TAVR），指南強調應由外科醫生和心內科醫生組成的心臟團隊決定，且兩種治療應在心臟瓣膜中心進行。瓣膜中心應具備供心外科和心內科醫生現場結構化協作的部門，并進行系統化培訓，記錄像關數據及患者預后等[5]。國外歐美搭起了微創介入治療安全的平臺。為了規范治療，國內《主動脈瓣狹窄微創腔內治療專家共識》[2]和《中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識》[6]已經公布，AVS微創腔內治療是一項多學科融合的微創腔內手術，應當在多學科合作模式下進行。國內專家共識對人員配置、手術室布局與設備要求均作了具體說明。臨床路徑專家共識可指導患者評估、治療操作以及術后康復隨訪的整個流程。上述兩個共識均是今后一個時期微創介入治療的根本遵循。隨著TAVR在世界范圍內的不斷實踐，在優化患者選擇、評估手段、器械研發、操作技巧以及并發癥的防止方面將有更大突破[6]。AVS微創治療豐富了AVS的治療方法，因其手術創傷小、風險較低、效果佳，正成為越來越多AVS患者所接受的一項重要治療措施，隨著醫學技術的發展與成熟，必將給眾多無法接受傳統外科治療的患者帶來了福音和新的希望。
參考文獻
[1]王常田，李德閩.主動脈瓣狹窄研究新進展.心血管外科雜志（電子版）.2014，3，(3)：40-43
[2]中國醫師協會主動脈瓣膜腔內微創治療專家委員會.主動脈瓣狹窄微創腔內治療專家共識.中華胸心血管外科雜志.2016，32(9)：513-521
[3]周振芳.主動脈瓣狹窄的超聲心動診斷.中外健康文摘，2012，（46）：297-298
[4]鄺日禹，鐘國強.他汀類藥物治療主動脈瓣狹窄的臨床研究新進展.內科，2011，6（4）：348-350
[5]潘文志，葛均波.心臟瓣膜病管理：歐美指南的“較量”.醫師報，2017-9-7
[6]中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會，結構性心臟病專業委員會.中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識.中國循環雜志.2018，33(12)：1162-1169
AVS致病原因主要由風濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化所致。較少的病因還包括代謝性疾病如家族性高膽固醇血癥和藥物引起的瓣膜病變。在我國雖然風濕性病變呈下降趨勢，目前仍是主要原因。單純的風濕性AVS相對較少，多合并二尖瓣的風濕性病變。一直以來，鈣化所致的AVS被認為是“退行性病變”，瓣膜的破壞時有機械磨損所致。隨著研究的不斷深入，人們逐漸認識到其過程較之退行性變更為復雜。AVS的發生首先由機械應力的不均勻分布而觸發，機械力的增加導致內皮受損和脂質浸潤，從而觸發炎癥反應，最終纖維化和鈣化導致主動脈縮窄、左心室后負荷增加[1]。
2.臨床特征
研究證實AVS在普通人群中發病率約0.4%，主要出現在75歲以上老人中[1]。主動脈瓣狹窄在發達國家，位居瓣膜病之首。在65歲以上的人群，主動脈瓣增厚或鈣化而不伴有狹窄26％，主動脈瓣增厚或鈣化伴有狹窄2％[2]。AVS是一種緩慢進展的疾病，其典型的三聯征包括呼吸困難、胸痛和暈厥。患者可以長期沒有癥狀。如果心臟出現缺血，患者可能會發生心絞痛，如果缺血累及大腦時，則可能有暈厥前兆或暈厥發作等表現。如果左心室壓力過大會導致心臟收縮功能不全和左心室衰竭，患者可能會出現呼吸短促、疲勞和心悸等肺水腫癥狀。少部分重度狹窄的患者劇烈活動后可發生猝死。
AVS的體征為主動脈瓣區Ⅲ/6級以上收縮期雜音，常伴收縮期震顫，向頸部傳導。室間隔明顯增厚的患者，心尖區可聽到收縮期吹風樣雜音。超聲心動圖檢查可以發現主動脈瓣葉增厚、變形、鈣化、活動受限。鈣化嚴重時可累及主動脈瓣環和二尖瓣前葉。主動脈血流速度增快，跨瓣壓差增大。部分患者由于左室嚴重肥厚，特別是室間隔上部的嚴重增厚，可導致左室流出道狹窄，并有二尖瓣收縮期前向運動（SAM）征象。
3.診斷標準
根據臨床癥狀、查體心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音、超聲心動圖檢查證實主動脈瓣狹窄，可明確診斷。體檢發現心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音和上述超聲心動圖所見AVS特點是診斷主AVS的主要依據，超聲心動圖檢查也是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。以下為AVS超聲診斷標準，可作為臨床參考[3]：
(1)正常瓣口面積約4cm2，當瓣口面積正常時，瓣葉兩側的平均壓差小于5mmHg。當平均跨瓣壓差為20mmHg，峰值壓差為30mmHg，瓣口面積為1.0～1.5cm2，為輕度狹窄；當平均跨瓣壓差為25～50mmHg，峰值壓差40～80mmHg，瓣口面積為0.7～1.0cm2，為中度狹窄；當平均跨瓣壓差大于50mmHg，峰值壓差大于80mmHg，瓣口面積小于0.7cm2，為重度狹窄，又稱為臨界性狹窄。研究表明，平均跨瓣壓差定量意義較峰值壓差大。若跨瓣搏出量增加(如發熱或合并主動脈反流)，則所測壓力階差會增加，可導致對主動脈瓣狹窄估算偏重。
(2)瓣膜狹窄時射流加速時間(AT)與射血時間(ET)之比的正常值為0.26～0.45。比值在0.45～0.5時，為輕度狹窄；比值在0.5～0.55時，為中度狹窄；比值大于0.55，為重度狹窄。M型超聲：取心底波群，測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度。正常主動脈瓣開放幅度15～26mm，<16mm表示存在主動脈瓣狹窄。一般瓣膜開放幅度11～15mm為輕度狹窄；7～11mm為中度狹窄；<7mm為重度狹窄。當三個瓣葉病變不均使瓣口開放不規則時，通過M型超聲測量右冠瓣與無冠瓣瓣尖開放幅度判斷瓣口狹窄程度會有偏差。
4.治療進展
AVS是目前老年人最常見的心臟瓣膜疾病。其治療包括藥物等內科治療、傳統外科手術和微創介入治療。值得注意的是，在內科治療方面，以藥物對癥治療為主。在探索他汀類藥物治療AVS的研究中，一些尚未公布的隨機臨床試驗研究結果令人期待[4]。在外科治療方面，人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經出現心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應積極評價手術的適應癥和禁忌證，爭取手術治療的機會。治療的關鍵是解除主動脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。近年來，以循證醫學證據為基礎、以加速患者康復為目的全新外科理念——加速康復外科理念正在形成并撼動傳統外科模式的地位，治療的手段已從傳統外科手術向微創介入治療方向發展。目前，2017版歐洲心臟病學會（ESC）指南指出對于癥狀性AVS應用外科主動脈瓣置換術（SAVR）還是經導管主動脈瓣置入術（TAVR），指南強調應由外科醫生和心內科醫生組成的心臟團隊決定，且兩種治療應在心臟瓣膜中心進行。瓣膜中心應具備供心外科和心內科醫生現場結構化協作的部門，并進行系統化培訓，記錄像關數據及患者預后等[5]。國外歐美搭起了微創介入治療安全的平臺。為了規范治療，國內《主動脈瓣狹窄微創腔內治療專家共識》[2]和《中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識》[6]已經公布，AVS微創腔內治療是一項多學科融合的微創腔內手術，應當在多學科合作模式下進行。國內專家共識對人員配置、手術室布局與設備要求均作了具體說明。臨床路徑專家共識可指導患者評估、治療操作以及術后康復隨訪的整個流程。上述兩個共識均是今后一個時期微創介入治療的根本遵循。隨著TAVR在世界范圍內的不斷實踐，在優化患者選擇、評估手段、器械研發、操作技巧以及并發癥的防止方面將有更大突破[6]。AVS微創治療豐富了AVS的治療方法，因其手術創傷小、風險較低、效果佳，正成為越來越多AVS患者所接受的一項重要治療措施，隨著醫學技術的發展與成熟，必將給眾多無法接受傳統外科治療的患者帶來了福音和新的希望。
參考文獻
[1]王常田，李德閩.主動脈瓣狹窄研究新進展.心血管外科雜志（電子版）.2014，3，(3)：40-43
[2]中國醫師協會主動脈瓣膜腔內微創治療專家委員會.主動脈瓣狹窄微創腔內治療專家共識.中華胸心血管外科雜志.2016，32(9)：513-521
[3]周振芳.主動脈瓣狹窄的超聲心動診斷.中外健康文摘，2012，（46）：297-298
[4]鄺日禹，鐘國強.他汀類藥物治療主動脈瓣狹窄的臨床研究新進展.內科，2011，6（4）：348-350
[5]潘文志，葛均波.心臟瓣膜病管理：歐美指南的“較量”.醫師報，2017-9-7
[6]中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會，結構性心臟病專業委員會.中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識.中國循環雜志.2018，33(12)：1162-1169
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