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胎膜早破（PROM）在產科急診中很常見，多數發生在晚上，從而作為產科醫生無論是120出車，還是看急診產科，胎膜早破是產科醫師必須掌握的疾病，掌握中國的胎膜早破的指南非常有必要。

胎膜早破是指在臨產前出現自發性的胎膜破裂，可以分為足月和未足月兩種類型。足月PROM在產科臨床中最為常見，其發生率為8%,其中單胎發生率為2%-4%[1]，未足月胎膜早破（PPROM）是早產重要原因。

胎膜早破的病因及高危因素：在臨床產檢過程中，我們需要關注什么樣的人出現胎膜早破的可能性大，以便在早期給予預防，密切產檢。胎膜早破的高危因素：（1）母體因素：反復**流血、**炎、長期使用糖皮質激素、腹部壓力突然提高、吸煙、營養不良、前次有胎膜早破病史、妊娠晚期有性生活頻繁[2]，我們最應該關注的是前次前次有胎膜早破病史、并且有**流血、**炎的病人，此種病人在臨床上為高發病人群。（2）子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮機能不全、環扎術后、子宮頸縮短、先兆早產、羊水過多、多胎妊娠、胎位不正、絨毛膜炎[2]。對此臨床上最常見的是絨毛膜炎、胎位不正、先兆早產的病人。

胎膜早破的診斷：

(1)臨床癥狀和體征：臨床上常見為孕婦主訴無明顯誘因突發**流液，感到外陰有大量分泌物流出，需要行消毒后窺陰器檢查見有**內有液體流出或是胎脂流出。

（2）輔助檢查：臨床上經常有羊水過少的孕婦胎膜早破，此時我們需要看**后穹隆是否有液體，然后用PH試紙檢測，如果變藍色可以診斷為胎膜早破，但是有宮頸炎、**炎、血液、肥皂、尿液、靜液會導致假陽性的出現[2]。超聲檢查對胎膜早破診斷價值有限[2]。

（3）胎膜早破的并發癥：一個胎膜早破的病人，不僅要關注其破水情況，更應該關注其因為破水而出現的并發癥，對于足月PROM往往胎膜破裂伴隨著12小時內臨產的到來，但是在臨床上足月胎膜早破往往是因為宮內感染引起，所以必須胎盤送病理檢查，并且防止臍帶脫垂，如果胎先露已經入盆，臍帶脫垂一般不會發生，孕婦不用一直臥床[1]。而對于PPROM有15%-20%合并有絨毛膜羊膜炎[2]。最主要的并發癥會出現早產，早產的孕婦盡管約50%的早產可以保胎，但是在破膜后1周內分娩，是早產最主要的原因[3]。

（4）預防和監測絨毛膜羊膜炎：破膜越久，引起絨毛膜炎的風險越大。經常在病房見到一些病人破膜后，出現體溫升高≥37．8℃、脈搏增快>100次／min、胎心律增快≥160次／rain、甚至宮底有壓痛、**分泌物異味、外周血白細胞計數升高≥15×109／L或核左移，此時伴有兩個或以上的癥狀和體征時可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[4]。對于可疑有絨毛膜羊膜炎，可以應用抗生素[4]，頭孢最常用。有條件者可以檢查B型鏈球菌。

（5）足月PROM：對于足月的孕婦出現PROM，可以在破膜后2-12h積極引產，此時可以降低剖宮產的幾率[2]。對于超過24h不臨產再引產的會明顯增加新生兒感染及剖宮產率[5]。宮頸條件成熟時催產素是引產的首選方法，不成熟時無**分娩禁忌癥時使用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟[6]。

（6）PPROM的處理原則：先對孕婦和胎兒綜合評估，確定有無感染，評估胎兒及孕婦有無產科合并癥。依據孕周、胎兒情況、當地醫療水平、孕婦及家屬意愿進行決策，放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產或有指征時剖宮產術分娩[2]。無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續妊娠者[4]。明確說明孕周超過34周，在臨床上不再行保胎治療[6]。若進行保胎治療，臨床上首先選擇**6mg使用4次，在35周之前都建議使用促進胎肺成熟；抗感染的治療可以使用為氨芐青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48h，在臨床上使用頭孢使用48h更為常見；宮縮抑制劑建議有規律性宮縮時使用48h，如果期間出現絨毛膜炎時不能再保胎治療，使用宮縮抑制劑并不利于母兒結局。

（7）分娩方式選擇：PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受官縮、胎方位等因素，PPROM不是剖宮產指征，分娩方式應遵循標準的產科常規，在無明確的剖宮產指征時應選擇**試產，產程中密切注意胎心變化，有剖宮產指征時，應選擇剖宮產術分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產術分娩，有異常情況時放寬剖宮產指征[2]。

參考文獻
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[2] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎膜早破的診斷與處理指南[J].中華婦產科雜志,2015,1（50）：3-8.

[3] Di Renzo GC,Roura LCD i R e n z o G C,Facchinetti F,et al.Guidelines for the managenment of spontaneous preterm labor：identification of spontaneous preterm labor,diagnosis of preterm premature reputrue of membranace,and preventive tools for preterm birth[J].JMatern Fetal Neonatal Med,2011,24(5）：659-667.

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