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    病例簡介

    患者，男，17年前因患胃腺癌而接受了Billroth Ⅰ胃十二指腸切除術，無吸煙史或飲酒史，曾經跌倒導致右側股骨干骨折。入院時，胸部X線片顯示，左上肺葉有結節狀陰影。該患者接受了廣泛切除，股骨骨折閉合復位和內固定。對骨折進行病理學檢查發現癌轉移。免疫組化檢查顯示，甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）和細胞角蛋白7、14、18陽性，而甲狀腺球蛋白和細胞角蛋白20陰性。胸部CT掃描顯示1個不規則形的3 cm左肺腫物，提示支氣管源性癌（見圖1）。考慮到患者已處于終末期狀態，未對腫物取活檢。增大的縱膈、頸部和主動脈旁淋巴結提示轉移（見圖1）。由于東部腫瘤協作組功能狀態評分為不理想的3分，該患者不太適宜接受化療和手術。他在狀態穩定的情況下出院，并接受右股骨姑息放療。

    2周后，該患者因瀝青樣便、惡心和厭食而返院。廣視野內鏡顯示十二指腸1處2 cm出血潰瘍性腫物（見圖2）。活檢顯示低分化轉移性腺癌，特點是腫瘤細胞構成的實質片狀區浸潤至黏膜下和局灶性侵入固有層（見圖3）。腫瘤細胞TTF-1和細胞角蛋白7陽性。上述發現最符合轉移性肺腺癌。

    給予該患者質子泵抑制劑（PPI）和輸注紅細胞，并繼續給予姑息放療。患者在被診斷為肺癌終末期后2個月時死亡。

    圖1. 胸部CT掃描顯示左肺上葉不規則形軟組織腫物（直徑3 cm），高度提示支氣管源性癌。

    圖2. 上消化道廣視野內鏡檢查顯示十二指腸有1處直徑2 cm的出血潰瘍性腫物（黑色箭頭所示），懷疑為出血的轉移灶。

   圖3. （A）十二指腸低分化轉移性腺癌，特點是腫瘤細胞構成的實質片狀區浸潤至黏膜內（HE染色，放大200倍）。（B）腫瘤細胞對TTF-1抗體的核免疫反應陽性（放大200倍）。

    討論

    我們報告了1例非常罕見的發生于胃癌切除后17年胃腸吻合部位的肺腺癌轉移。肺癌是全球導致死亡人數最多的一種腫瘤，原發性肺癌常常沒有癥狀，約50%的肺癌患者在獲得診斷時已發生轉移。肺癌轉移可累及全身任何器官，但多見轉移至adrenal腺、骨骼、肝臟、大腦和腎臟，而轉移至消化道尤其是十二指腸較為罕見。小腸轉移癌通常來自黑色素瘤或子宮頸癌、卵巢癌或乳腺癌，而很少來自肺癌。在胃癌切除術后發生十二指腸殘端復發更是極其罕見。

    然而尸檢研究顯示，11%的肺癌患者存在小腸轉移，提示這種情況實際上并不罕見。產生這種認識誤區的一大原因是小腸轉移常常無癥狀。如果患者的主要癥狀是消化道出血，內鏡取活檢和免疫組化檢查很有機會發現肺癌轉移，尤其是在未行肺活檢或肺癌診斷不明確的情況下。