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《2013AHA 老年動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的二級預防科學聲明》內容預覽

    AHA發布老年CHD患者二級預防科學聲明

    2013 年10月28日，美國心臟協會（AHA）發布的一項科學聲明指出，多種合并癥、多重用藥、社會經濟負擔重及認知功能障礙頻發等均可影響老年動脈粥樣硬化性心血管疾病（CHD）患者二級預防的效果。

    基于以上聲明，美國**心肺血液研究所的Jerome L.Fleg博士及其同事認為醫療保健人員應為老年心血管疾病患者（年齡≥75歲）提供個體化的防止方案。

    最初的老年心血管疾病二級預防科學聲明早在十幾年前就被提出，并且自聲明問世以來“涌現出了大量關于高血壓、高脂血癥、糖尿病的治療手段及抗栓治療的隨機對照試驗。”

    然而在上述試驗的受試者中，老年患者（年齡≥75歲）所占比例較低，因此所謂老年患者相關試驗數據的可靠性受到質疑。此外，很多老年患者并未接受基于循證醫學的二級預防及治療。

    聲明的作者在AHA出版的《circulation》上發表文章稱希望通過發布最新指南實現兩個目的：明確二級預防給老年患者帶來的風險與獲益；在老年患者中推廣證據充分的預防止療策略。【Circulation 2013 Oct 28;[Epub ahead of print].全文下載】

    由于老年患者發生急性心肌梗死（MI）時癥狀通常不典型（多表現為呼吸困難、大汗淋漓、惡心、嘔吐及暈厥等），因此老年MI患者的診斷是臨床醫生面臨的挑戰之一。除此之外，急性MI臨床表現的性別差異在75歲之后也將基本消失。因此臨床醫生對于出現上述癥狀的老年患者應高度警惕有無冠心病的可能。

    此外，發生緊急心臟事件的老年人死亡率較高，75歲以上患者的中位生存期（無性別差異，均為3年）顯著低于55-64歲的患者（男性與女性患者的中位生存期分別為17年和13年）。AHA建議無禁忌癥的患者可服用β-受體阻斷劑以降低發病率和死亡率，CHD的二級預防還包括ACEI（推薦用于LVEF<40%的患者）、阿司匹林和他汀類藥物。

    聲明中稱，缺乏體力活動也是心血管疾病的危險因素之一，同時也是外周血管病（PAD）的臨床特點之一，PAD的發病率隨年齡增長而呈上升趨勢，在65歲以上人群中的患病率可高達一半且多無癥狀，這可能與該人群缺乏體力活動有一定關系。

    在體重方面，老年人超重或肥胖的比例與普通人群接近，達到了2/3,對此需要采取干預措施以控制體重，但老年患者如果僅單純減重容易造成肌肉組織流失等不良后果，因此需要通過特殊方法來長期合理控制體重。

    聲明中的干預領域還包括高血壓、膽固醇、糖尿病、營養不良及吸煙等，對心臟康復治療、冠脈血運重建術及植入式心臟復律除顫器等治療手段的臨床價值做出了評價。

    在社會心理學方面，Fleg及其同事提到由于抑郁癥可導致CHD預后較差，因此對于老年心臟病患者應常規篩查是否患有抑郁癥，這需要社會大眾的積極配合。

    其他更新要點：

    ☆ 對于合并心臟及其他系統疾病的老年患者，臨床醫生在給予多重用藥時應重視藥物相互作用、患者依從性及藥品費用等因素對病情的影響。

    ☆ 應詳細了解患者個人喜好，認真考慮患者的選擇權。一些老年患者可能更習慣于一些心血管事件風險較高的生活方式，而不愿改善生活方式或在晚年接受系統治療。

    ☆ 醫療保健人員需要詢問患者是否在使用一些中草藥、食品或營養保健品作為相關藥物的替代治療。盡管這種現象在老年患者中較為普遍，但其缺乏臨床證據并且可能與處方藥之間產生相互作用。

    該項聲明的作者強調目前需要更多的相關研究以明確哪些的老年心血管疾病患者更容易從二級預防止療中獲益。

    研究人員特別指出臨床醫生應在全面評估藥物治療、改善生活方式、冠脈血運重建術及植入式心臟復律除顫器等治療方法對老年患者的風險與獲益之后，選擇個體化的治療方案。

    研究者最后總結指出，研究人員應該在相關臨床試驗的受試者中提高老齡及超老齡患者的比例，其他預防策略包括擴展綜合國家登記系統中關于藥品、器械及診療手段的相關內容，并進一步開展針對老年患者及其家屬的教育項目。

    AHA發布的聲明旨在為動脈粥樣硬化性心血管疾病發病率迅速升高的老年患者提供二級預防止療策略，明確二級預防為老年患者帶來的風險與獲益，在患有CHD及其他動脈粥樣硬化性疾病的老年人中積極推廣證據充分的二級預防干預。

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