男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

    早期復極（early repolarization,ER）作為一種心電復極異常現象，在過去的幾十年里，一直被視為一種良性的心電圖（ECG）表現，事實上，早期復極偽善的表面 可能潛藏殺機。近年來許多流行病學研究證實，早期復極與特發性心室顫動（IVF）和猝死密切相關，下壁及側壁導聯早期復極的出現提示了一定的惡性室性心律失常 （MVA）風險。一些臨床研究也證實早期復極與心原性猝死（SCD）相關，并且是預后不良的潛在預兆。

    一、早期復極的診斷標準和機制

    （一）診斷標準

    早期復極的診斷標準不一，但目前公認的標準是至少兩個連續導聯的J點和（或）ST段抬高≥0.1 mV,其他合并的心電圖表現包括PR間期縮短、QT間期延長、逆向轉位、U波等。

    J點/J波是早期復極典型的心電圖表現之一，大量研究證實，J點/J波抬高與IVF發生密切相關。盡管表1中5個病例對照研究的診斷標準及患病率不盡相同，但 J點/J波抬高在IVF人群中患病率為23.0%-58.0%,均明顯高于對照組，特別是在下側壁導聯。這意味著下側壁導聯J點/J波抬高表現可能是早期復極患者IVF發作的高危因素之一。有學者認為，J波可作為IVF患者預測心律失常復發的危險因素。

    另有研究顯示，J點/J波抬高≥0.2 mV是室顫發作的獨立預測因子，一過性J波振幅驟然增大可能是惡性心律失常事件發生一個預測信號。下壁導聯J抬高>0.2 mV伴水平型/下斜型ST段改變者惡性心律失常死亡風險是無水平型/下降型ST段改變者的3.14倍，而上升型ST段改變不增加心律失常死亡風險。

    一些研究表明，QRS波終末粗頓/切跡與惡性心臟事件密切相關。一項關于亞洲人群的隨訪研究顯示，QRS波終末粗頓/切跡與不明原因死亡顯著相關，下側壁 導聯QRS波終末粗頓/切跡者不明原因死亡的風險是陰性者的2.5倍。Naruse等研究也發現，QRS波終末切跡與室顫發作密切相關，尤其是下壁導聯。 然而其他研究認為左側胸導聯QRS波終末切跡的預測價值優于下側壁導聯。一項病例對照研究顯示，特發性室性心動過速/心室顫動組左側胸導聯QRS波終末切 跡檢出率明顯高于健康對照組而下側壁無明顯差異，且左側胸導聯QRS波終末切跡識別良性和惡性早期復極的敏感性和特異性分別達56.0%和90.0%.盡管這 些研究QRS波終末粗頓/切跡與不良心血管事件關聯的導聯不同，然而均提示了QRS波終末粗頓/切跡可作為一種早期復極危險分層的重要指標。

    （二）機制

    早期復極的發病機制尚未完全闡明，目前許多研究表明，J波實際是心外膜瞬時外向鉀離子流I10介導的動作電位切跡在體表心電圖上的表現，由于I10在心外膜、 心內膜心肌的分布差異，外膜明顯多于內膜。在心室復極早期，當心室激動從心內膜傳導致心外膜時，可產生一個跨壁的電位差，導致J波的形成。

    另外，自主神經功能異常也可能參與早期復極的發生。一些健康青年人常在迷走神經張力增高時，出現典型早期復極的心電圖表現，尤其是心動過緩時，J波或ST段抬高更 加明顯。而心律加快后，J波或ST段可有不同程度回降甚至消失。這可能解釋了早期復極為何常見于運動員和自主神經功能障礙患者。

    二、早期復極與惡性心臟事件

    一系列的證據表明早期復極與SCD、IVF密切相關，并證實了早期復極增加致死性心律失常的風險，早期復極可能是心原性死亡及惡性心律失常的潛在危險因素（表1）。其機制目前還不完全清楚，可能包括：
 

    （1）I10電流增大導致心室復極不一致而產生的跨壁電壓梯度差，因2相折返而誘發MVA發作。

    （2）心肌復極不均一引起復極離散度增大引起的R-on-T和2相折返，從而導致IVF發作。有報道伴IVF的早期復極患者心電圖上T波峰-末（ Tp-e）間期、Tp-e/QT間期比值均明顯高于無IVF者。

    （3）遺傳因素：早期復極患者MVA的發生亦有遺傳因素參與。有報道基因KCNJ8（Kir6.1）錯義突變引起的IK電流增強與之有關。美國一項關于早期復極遺 傳性的Framingham人群研究顯示，早期復極陽性者同胞ER發生率為11. 6%,他們早期復極的風險是ER陰性者同胞的2倍，提示ER具有一定遺傳易感性。

    （4）心室除極異常：信號平均心電圖結果顯示，IVF患者J波組心室晚電位檢出率達86.0%,明顯高于無J波組（27.0%），但兩組QT離散度無明顯差異，提示心室除極異常可能是早期復極發生MVA的又一重要基礎。

    三、早期復極與其他相關心臟疾病

    1.早期復極與急性心肌梗死：急性心肌梗死是最常見的心原性猝死原因，近年來發現，早期復極與其惡性心血管事件發生具有顯著相關性，是急性心肌梗死恢復期患者惡性心律失常事件發生的預測因子。

    2.早期復極與Brugada綜合征：早期復極與Brugada綜合征（BS）是同一疾病還是兩種疾病不同臨床表現是目前爭論的焦點。

    BS是一種由心臟離子通道基因異常所致的原發心電疾病，特征性心電圖表現為Brugada波（近來將其歸屬于J波范疇）和ST段抬高，伴反復暈厥、甚至猝 死。但早期復極與BS又有一定的聯系。一方面，存在許多相似之處，包括性別、心電圖表現、家族遺傳性、對藥物反應或自主神經調節的反應以及J波形成的離子機制 等。因此有學者認為他們可能是同一疾病的不同表型。

    另一方面，兩者又有不同之處。首先，心電圖上J波的導聯分布和振幅不同。早期復極多在下側壁、左胸前導聯，而Brugada波主要表現在右胸前導聯，且振幅更 高，這可能與BS患者右心室I10電流密度更強有關。其次，心室顫動發作的模式也不同。Nam等研究了BS患者和高危早期復極患者室顫發作模式的關系，結果顯 示高危早期復極患者室顫發作時心電圖短一長一短序列發生率明顯高于BS患者，且室早聯律間期也明顯短于BS患者。此外，最近研究表明，早期復極與BS也存在基因關 聯性，Watanabe在50例合并IVF的高危早期復極患者中3例檢出SCN5A基因非同義突變。Barajas-Martinez等對204例BS和早期復極 患者進行DNA序列分析發現，其中3例BS患者和1例早期復極患者均在KCNJ8基因S422L位點出現錯義突變。這些研究不僅為BS和早期復極的發病機制提供了 新的研究思路，而且提示了基因檢測在早期復極危險分層中的重要性。

    3.早期復極與短QT綜合征：一些研究發現，早期復極與短QT綜合征（SQTs）之間密切聯系，可能與二者存在共同的發病基礎有關如復極離散度增大等。早期復極在 SQTs患者中檢出率高達65 %,遠高于其在QT間期正常組中的檢出率（10%），且早期復極與SQTs患者惡性心律失常事件密切相關。與單純短QT間期患者相比，伴早期復極的短QT間期患者 發生致命性心律失常風險明顯增加。此外，短QT間期也是早期復極高危患者的特征之一。

    4.早期復極與預激綜合征：預激綜合征（WPW）與早期復極之間有著相應的聯系，早期復極在WPW患者中檢出率達34.8%-43.0%,但射頻消融術后早期復極消失和顯 現的情況均有報道，可能解釋的原因：一方面是WPW繼發的ST-T改變掩飾了相應導聯的早期復極，旁道消失后可導致早期復極顯性化；另一方面，一部分旁道引起的心 室早期去極化可能參與了早期復極的形成，消融旁道后可導致早期復極消失。然而上述聯系的臨床意義需待進一步研究。

    5.早期復極與心肌病：早期復極與心肌病相關，增加其惡性心律失常事件發生的風險。已報道的心肌病包括右室心肌病、心肌致密化不全等。其原因可能是由于心肌病患者 深層心肌內陷，心腔小梁形成增加，導致浦肯野纖維系統也隨同深入心肌內，引起心室除極延遲和復極不均一，從而促使早期復極，甚至MVA發生。

    四、早期復極的危險分層

    盡管大多數早期復極屬于良性心電圖改變，但極少數患者仍可能發生MVA事件。目前尚無有效的早期復極危險分層策略，根據現有的研究證據，歸納具備以下特征的早期復極患 者可能存在高危險性：下側壁或全導聯J點/J波抬高≥0.2mV;一過性J波振幅驟然增大；V4-V6導聯QRS波終末明顯切跡；下壁導聯水平型/下降型 ST段改變；MVA起源與早期復極分布部位相同；心電圖出現短QT間期或短聯律間期的室早及心室晚電位；KCNJ8、SCN5A等基因突變。此外對有反復暈厥 發作史及猝死家族史者也應提高警惕（表2）。
 

    五、如何接待早期復極就診患者

    事實上，絕大多數的早期復極屬于良性心電圖改變，尤其是無任何自覺癥狀（無暈厥發作、無胸痛等）、無猝死家族史、無室性心律失常病史者。如何從龐大的早期復極人群中篩查出有猝死風險的患者，需要做到：

    （1）仔細詢問病史：早期復極患者來院就診，醫生首先需要仔細詢問病史，包括年齡和職業，因為年輕人、運動員多見，尤其是男性。是否有惡性心律失常發生事件記錄、猝死個人史和家族史。

    （2）分析心電圖的改變與猝死風險：是否有心動過緩，關注心電圖中J點/J波抬高的程度，早期復極出現的導聯位置（下側壁），關注下壁導聯出現的特殊類型的J波如Brugada波，QRS波終末是否粗頓或切跡，QT間期長短等。

    （3）是否存在猝死相關疾病：經過上述（1）、（2）分析后，需要對早期復極患者進行臨床篩查以發現是否有急性心肌梗死、心肌病、短QT和WPW等疾患。

    （4）對有家族史的患者進行KCNJ8、SCN5A基因篩查，以輔助診斷。

    六、早期復極的干預

    盡管許多臨床研究均證實早期復極增加IVF、SCD的風險，但其發生的概率很低。醫生對于這類患者如何決策干預方式尤為重要，密切隨訪或視情況輕重給予適當干 預應當考慮。目前尚沒有長期、大樣本的臨床實驗證實任何藥物或其他辦法能完全有效地預防早期復極相關的MVA,早期復極高危患者藥物和非藥物干預如下：

    1.ICD:埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）是目前惟一被證實對早期復極高危患者預防室顫的有效辦法。對有暈厥史、猝死家族史或猝死生還者等早期復極患者在排除其 他非心原性原因后，應置入ICD.對于電生理檢查如能誘發室速或室顫者，亦應置入ICD.置入ICD后如仍反復發作室顫和（或）電風暴者，可考慮聯合抗心 律失常藥物治療如奎尼丁、異丙腎上腺素。

    此外，經導管射頻消融治療也有一定的療效，適應于藥物治療無效或ICD置入禁忌等高危患者。法國學者HaTssaguerre等對8例伴IVF的早期復極患者 進行心電標測發現，其中5例IVF的起源部位與早期復極在體表心電圖的分布部位相同，心內膜射頻消融異位病灶后室顫消失。然而其有效性有待大規模試驗和長期隨 訪進一步證實。

    2.藥物干預：早期復極高危患者的藥物治療研究較少，目前有效的藥物主要是奎尼丁、異丙腎上腺素，但其療效尚不確定。法國一項多中心研究發現，122例ICD 置入后反復室顫發作的早期復極患者，16例發生電風暴者中7例靜滴異丙腎上腺素后電風暴立即終止，10例使用胺碘酮者僅3例有效，而使用β受體阻滯劑、利多卡 因、美西津、維拉帕米者均無效。33例反復室顫發作者中9例使用奎尼丁治療3年后室顫發作次數從原來平均33次降至O,而使用β受體阻滯劑、美西律、維拉 帕米者、胺碘酮、Ic類抗心律失常藥物者均無效。Nam等也報道了5例高危早期復極患者（有暈厥或猝死發作史），靜滴異丙腎上腺素后室顫發作次數明顯減少，其 中2例聯合奎尼丁治療后隨訪59個月無室顫發作。

    七、總結合展望

    近年來，隨著相關病例對照研究和前瞻性隨訪研究證據的出現，人們對早期復極真正的面目有了進一步的認識。研究表明，早期復極與惡性心臟事件密切相關，并且提示預后不良。盡管發生這種致命性心血管事件的概率很低，但我們仍不能忽視早期復極的惡性度。

    基于現有的研究成果，盡管我們對早期復極的危險分層及干預策略，及其與惡性心律失常關聯的機制有了一定的認識，但在危險分層和預后預測指標等問題上尚存在爭 議。因此當前最迫切的任務是進一步闡明高危早期復極的機制和進行大規模的前瞻性的臨床隨訪研究，將有助于對早期復極進行更為準確的危險分層及有效干預。