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　　（二）胰島素治療的適應癥 　

    ①Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病。口服藥失效（除外不配合，自我關懷差或僅有失效歷史）、急性并發癥或嚴重慢性并發癥、應**況（感染，外傷，手術等）、嚴重疾病（如結核病）、肝腎功能衰竭。③妊娠糖尿病。④各種繼發性糖尿病（胰腺切除，腎上腺皮質激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等等。

（三）影響胰島素用量的因素

1.年齡：隨年齡而增加，青春期用量大

　　2.飲食及運動量：熱量高、運動量小則用量大。
3.病程長短：型糖尿病病程很長者用量減少，低體重+腎病。
4.糖尿病及腎病：胰島素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病則血糖波動很大，容易發生低血糖和/或胰島素抵抗。
5.應激：感染發熱時，胰島素需要量增加，體溫＞37.5℃，增加25%/1℃。
6.月經與妊娠：月經期血糖波動大，用量常增加。妊娠中用量常增加50%～100%，分娩后用量劇減，以后漸增。
7.激素與藥物：增加胰島素用量的藥物：①升糖激素，如糖皮質激素及甲狀腺素。②口服避孕藥物。③噻嗪類利尿藥；減少胰島素用量：①酒精、水楊酸制劑②口服降糖藥物等。

　　（四）胰島素治療的方法

　　1.胰島素補充治療：即口服降血糖藥物基礎上，加睡前一次中效胰島素治療。基礎狀態下，肝臟葡萄糖輸出過多，為引起空腹血糖過高的主要原因，胰島素對此情況糾正作用比較敏感。

睡前補充胰島素具有以下有利作用：補充原來口服降血糖作用時間的不足，抑制肝葡萄糖過度生成，降低脂肪分解，對抗夜間及黎明分泌的升高血糖的激素的作 用，使空腹血糖下降，進一步引起餐后血糖下降：糖化血紅蛋白隨之下降，外源性胰島素用量小，相對較少導致體重增加和高胰島素血癥，發生嚴重低血糖的機會不 多，隨著超長效胰島素甘精應用于臨床，口服藥物基礎上加用甘精胰島素越來越多。

胰島素的計算及調整方法 　　

　　2.胰島素替代治療：當胰島功能級差或口服降血糖藥物治療無效或有禁忌證時，需胰島素替代治療。

　　（1）替代治療的原則：外源性胰島素劑量接近勝利劑量時改稱替代，先行口服降血糖藥物，胰島素替代后，日劑量需求大，再聯合口服藥物治療（如雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑）

　　（2）替代治療的方法及方案的選擇：

　　胰 島素泵治療：為糖尿病強化治療方法之一。（1）主要適應癥　1型DM；妊娠DM；2型DM-簡單的胰島素治療方案不能達到目的時，可強化治療。（2）胰島 素泵的種類：閉環式胰島素泵：裝置非常復雜，由三部分組成：①血糖感受器，能連續自動測定血糖濃度并將測定結果轉變為電脈沖信號；②電子計算機，能將血田 感受器傳輸來的電脈沖信號加以處理，并計算出胰島素的輸入劑量向裝有胰島素的注射泵發出“指令性”電脈沖信號，可調整注射泵輸出的時間和速度；③胰島素注 射泵，能按電子計算機的“指令”輸出胰島素。此儀器體積大，不便攜帶，僅作為床邊使用，主要用于糖尿病急癥處理，血糖波動而難于控制的糖尿病患者及臨床研 究。

　 　開環胰島素泵：只有一個胰島素輸入泵，而沒有血糖檢測儀及電子計算機，結構簡單，體積較小，可隨身攜帶，甚至埋人皮下，動力靠電池提供。不能自動測定血 糖并調節胰島素劑量，需要醫師事先決定好基礎胰島素的需要量，持續緩慢的輸入體內。在餐前或運動后需要改動胰島素劑量時，需按事先設定好的程序程序進行， 或患者自行調節。為目前臨床所常用。

　　6.手術過程中的胰島素使用問題：

　　（1）手術不大，術后可以正常進食的病人，手術日可以維持術前治療不變，只要密切監測血糖、尿糖和尿酮體。
　　（2）需要在為手術期使用胰島素的患者，應該在術前2-3天調整為胰島素治療，如需用葡萄糖，則按照3～6：1的方式給予葡萄糖和胰島素。
　　（3）麻醉和手術本身可以使血糖升高，可能需要增加胰島素用量，血糖控制在 150～200mg/dl左右，尿糖在（-）或（+）尿酮體（-），術后根據恢復的情況和進食情況逐步恢復到術前治療方式。
　　（4）對于圍手術及手術期特別是禁食、靜脈營養患者適合應用胰島素泵。

　　7.其它給藥途徑

　　（1）吸人胰島素：吸收胰島素有短效、長效2種，靠呼吸作用使胰島素釋放，通過血液循環發揮生物效應，比皮下注射吸收迅速，可有效控制血糖。胰島素粉劑室溫下穩定，臨床觀察表明對肺功能無影響。
　　（2）口服胰島素：吸收迅速，使血清胰島素水平升高，血糖C肽顯著下降。口服胰島素70U與皮下注射胰島素8U對控制餐后血糖效果無差異。

     胰島素治療的副作用

　（一）低血糖

　　1. 原因：低血糖是胰島素治療過程中最常見的并發癥。其原因是胰島素劑量過大或進食過少。劑量過大可以因人為誤差，如醫療差錯、抽吸胰島素時計算錯誤、針筒刻 度看錯以及針頭間的死腔過大使兩種胰島素抽吸不準等。也可以因從動物胰島素改為人胰島素時劑量未變所致，一般應減少20%左右。有時胰島素注射部位在多活 動處，如手臂，也可使吸收過快而產生低血糖。

更常見的是調整胰島素劑量時未嚴格的每日測血糖多次，而病人又對低血糖的反應不靈敏，有時僅依靠尿糖測定而調整劑量，都可造成劑量過大。據統計，改用 人胰島素后低血糖的發生次數減少。胰島素劑量是對的但進食過少或活動過多也可以產生低血糖。如有感冒、發熱、嘔吐、食欲減退、腹瀉等或體育運動過強等。有 時中斷妊娠，應激狀態恢復期也可產生低血糖。如同時發生肝、腎疾病，甲狀腺功能減退或腎上腺皮質功能減退等也容易發生低血糖。

　　2. 癥狀：血糖迅速降至閾值，此閾值在健康人是2.5mmol/l左右，糖尿病人較高，即可發生急性神經低血糖。其癥狀以交感神經過度興奮為特點，如出汗、煩 燥、心悸、震顫、蒼白、饑餓、頭暈等。血糖進一步向下降可出現亞急性神經低血糖。其癥狀往往不知不覺出現，以短暫的大腦功能損害為主要表現。如出現精神病 癥狀，甚至嗜睡、譫妄、昏迷。此時如未及時搶救，可危及生命或遺留大腦損害。有些易發生低血糖的糖尿病病人因中樞神經某種適應而未能識別血糖降低，所以不 出現交感神經過度興奮的癥狀，一直到血糖很低而直接進入嗜睡、昏迷。這種情況稱為未察覺的低血糖或不自覺的低血糖 （hypoglycemiaunawareness）。據統計約占糖尿病低血糖的25%。

　　3.診斷：有注射胰島素史，發現急性或亞急性神經低血糖癥狀時，就立即以袖珍血糖儀快速測定血糖。如發作時血糖＞4.0mmol/l，則可排除此診斷。如<2.5mmol/L，且重復也如此，則基本可肯定診斷。方法可靠的血糖測定如＜2.2mmol/l，則可確診。對于年齡＞60歲者可定為＜3.0mmol/l。一般測微血管全血血糖值較靜脈血漿血糖值約低10%，但有的血糖儀＜4.4mmol/l者，非但不低，反而高出9%，應予注意。因注射胰島素所致的低血糖，其C肽低而IRI高，可與其他原因所致者區別。

　　4. 治療：對診斷低血糖者或疑似低血糖而一時無法快速測定血糖者可飲牛奶、橙汁或糖水一杯。對神志不清者，如有配備注射器的胰高糖素針，可皮下注射1mg，使 病人清醒約1刻鐘，以口服糖水處理。如在醫院則可靜脈注射25%～50%葡萄糖液40～100ml。必要時以10%葡萄糖靜脈滴注。

　　（二）低血糖后高血糖（Somogyi反應）

　　應用胰島素治療的嚴重糖尿病病人，容易在午夜發生中度低血糖以后，因對抗激素的增加， 如腎上腺素、生長激素、糖皮質激素、胰高糖素等，使血糖上升。但因胰島不能分泌足夠的胰島素，不能使血糖保持正常，而產生高血糖癥。也可產生酮癥。對此種 空腹高血糖應與真正的血糖升高區別。最好是查清晨3時的血糖，以明確有無低血糖。對此種病人的處理，非但不是增加胰島素劑量，而應該減少晚餐前或睡前的胰 島素劑量。

　　（三）免疫病理學改變

　　這類并發癥多因上述商品胰島素為動物制品及產品不純所致：基因工程人工合成的人胰島素已很少此種反應。我國50個醫院統計，用動物胰島素630例有26例發生過敏反應，但改用人胰島素后僅見1例。也說明了這個問題。

　　1. 過敏：注射胰島素后，注射局部或全身可出現皮膚癢、紅腫、熱、灼痛等。多數在注射后幾分鐘內出現，也可在注射后4-6小時發生，這種反應不是由于循環中的 抗體所致，95%以上可自然消失。因此不一定要治療。可以以后改用較純的胰島素。嚴重的局部反應可口服抗組織胺藥或氫化可的松處理。有時也可出現全身反 應，口蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉、血管神經性水腫或哮喘。過敏性休克極罕見。對這些反應如無法得到較純的胰島素，可進行脫敏。在脫敏時應加用皮質激素或腎 上腺素。

　　2. 胰島素的耐藥性：由于牛及豬胰島素與人胰島素的結構不同，尤其前者差別3個氨基酸，故注入人體后，可逐漸于4-6周內產生抗胰島素抗體，使所需劑量漸增 大，有時一日劑量超過100U，甚至＞200U，稱為胰島素耐藥性。此種情況有時自行緩解，一般可改用較純的單組份胰島素，或最好改用人胰島素則情況可好 轉。

　　（四）其他并發癥

　　有些并發癥的發病機理不明，不一定是免疫反應引起，但是可能是商品中雜質所致。

　　1. 皮下脂肪萎縮：在注射局部發生脂肪萎縮成凹陷性皮下脂肪缺失。多見于女青年及小兒大腿、腹臂、臀部等部位。據國內50個醫院統計，630例中有69例在用 動物胰島素后發生脂肪萎縮，改用人胰島素后僅見3例，故很可能是商品中雜質所致。如將高純制劑注入萎縮脂肪部位邊緣，非但可避免進一步脂肪萎縮，還可促使 原來萎縮者聲迅速恢復。

　　2. 皮下脂肪纖維化增生：與以上情況相反，有時反復多次注射的局部可發生皮下脂肪增生伴以纖維化。由于此種組織內痛覺輕，病人喜歡注射于同一部位，更促進局部 脂肪組織生長。其原因可能因胰島素能促進局部脂肪組織生長，應經常改變注射部位以防止或減少其發生。上述統計原見15例，改人胰島素后僅1例。

　　3.注射部位疼痛：此多較早期商品PH低，帶酸性，故注射局部不舒或疼痛，改用較新的中性制劑可無痛。

　　4.胰島素性水腫：因糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞外液減少，經過胰島素治療病情控制后4～6天可發生水鈉滯留而水腫。可能因運動促進腎小管回吸收鈉有關，稱為胰島素性水月中。

　　5.屈光失常：胰島素治療開始后有時病人感視力模糊。這種情況可能因治療后血糖迅速下降，影響晶狀體內及玻璃體內滲透壓，而致屈光下降，發生遠視。但此為暫時性變化，隨著血糖濃度平穩后而消失，不必治療。

　　6. 此外在胰島素治療或作低血糖試驗的過程中，還可以發生低血鉀、低血鎂及低血磷。大多是因為鉀等隨代謝過程而進入細胞內所致。還有烏干達有報告用胰島素病人 有3-5%發生腮腺腫大。可能與營養不良者發生胰島素水腫所致，有時稱為”胰島素面容”。不過這些在我國般胰島素治療過程中均少見，僅供參考。

　　7.體重增加。

　　（1）重新審查胰島素治療的適應癥。可不用者不用，可少用者不多用。
　　（2）嚴格控制飲食、增加活動量。
　　（3）加用噻唑烷二酮藥，減少胰島素用量
　　（4）加用雙胍藥，以降低食欲，減少胰島素用量。