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    病例簡介

  患者，47歲，男性，因為“張口受限3天”在我院口腔科就診，患者于3天前無明顯誘因發病，無其它不適，突然出現張口困難，不能咀嚼，但無牙關緊閉、流涎等情況，家族史中有一哥哥患有“高血壓”。這個患者就診后常規檢查發現：血壓高達260/140mmHg,但患者無頭痛頭暈癥狀，否認既往有“高血壓”情況（從來沒有測量血壓），遂考慮“高血壓”收住心內科。

  查體：血壓255/150mmHg,脈搏122次/分，體溫37.5℃，肥胖體型，顳下頜關節無壓痛和畸形，心肺腹未發現異常，神經系統無病理反射。

  心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚，左房大。問題：患者突然出現的高血壓是什么原因造成的？下圖是患者正在靜滴硝酸甘油時的血壓監視情況。
 

    討論：

    網友wangtingwen：

  患者血壓高，但無明顯不適，感覺血壓突然增高的可能性不大，若血壓短時候突然增高到如此高，機體的一些代償反應應該沒如此之，大部分應該出現程度不等的臨床癥狀。考慮原發性高血壓可能性大，只是平素無癥狀，可能血壓高沒有沒發現，而且此次就診已發現有靶器官的損害。

  但此次突發“張口困難3天”起病，一定有原因，首先應該先從“一元論”考慮，正如樓上戰友提及“腦出血”－－累及“相關三叉神經中腦核”，本人支持戰友意見，考慮是否“腦血管意外”引起，腦血管意外后血壓又可升的更高，但不一定是腦出血，有沒有可能是腦梗死，建議行頭顱CT/MRI檢查。當然，為了安全起見，繼發性的常見的原因，也行相關檢查排除一下。

  當然，有沒有血壓高本身存在，平素無癥狀，此次是“張口困難”為發病收診入院的，其實本身可能與血壓高本身無直接聯系，此次發病是一個應激，血壓可能升得比平素高些，從考慮能引起張口困難的疾病鑒別一下，而不要被血壓高誤導。正如樓上戰友提及，原發性高血壓的患者，破上風。共同期待，病情的真相。

  網友開心軍醫：

  一直關注討論進展，感謝大家的積極參與！這個患者來到病房后，通過檢查，發現患者右手小指有外傷，通過詢問，得知患者于20天前在田間犁地時，不小心被犁耙劃傷，當時在門診給予清創縫合，患者沒有使用抗生素，也拒絕肌注破傷風抗毒素，入院前3天，來門診拆線后，發現局部感染，給予靜滴頭孢曲松鈉治療，突然出現張口困難，不能嘴嚼，進一步檢查發現“高血壓”收住院。入院第二天，逐漸出現苦笑面容，伸舌無力，四肢張力高，血壓高達260/140mmH咀嚼g,因此，確定病情，為“破傷風”，給予破傷風抗毒素和立即清創處理，術中可見右手腫脹明顯，右手指明顯增粗，指腹皮膚和肌肉組織缺損，表面可見較多壞死組織及膿苔，反復沖洗，保持創面敞開，同時使用破傷風免疫球蛋白共3萬單位肌注。使用鎮定、口服降壓藥治療，血壓于1周后降至170/90mmHg。

  查了一下資料，人衛7版外科學160頁這樣介紹的：缺氧環境下，破傷風梭菌的芽孢發育為增殖體，迅速繁殖產生大量外毒素，主要是痙攣毒素引起病人一系列臨床癥狀和體征，破傷風毒素可阻斷脊髓對交感神經的抑制，致使交感神經過度興奮，引起血壓升高，心律增快，體溫升高，自汗等。該病典型癥狀是在肌緊張性收縮基礎上，陣發性強烈痙攣，通常先受影響的肌群是咀嚼肌，相應出現的癥狀征象是：張口困難，然后出現苦笑面容，頸部強直等痙攣姿態。診斷主要根據臨床表現。

  在下還有個疑問，還請站友們多多賜教：破傷風導致的高血壓是不是繼發性高血壓？有沒有這么高的血壓情況？有沒有針對性有效地治療方法？

    網友138：

  僅憑一張心電圖就判斷是原發性高血壓似乎有點牽強，注意：患者體形肥胖，橫位心和電極的位置原因也不可忽略。

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