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    病例簡介：

    患者李X，女，64歲，2天前因劇烈上腹部痛，嘔吐原因待查入院。入院后相關情況如下：

    1.患者平日身體健康，很少出現身體不適，7點吃完早餐（稀飯、雞蛋）后半小時出現腹痛，嘔吐。嘔吐后未緩解，于8點半到消化科就診。

    2.查體未見腹肌緊張及反跳痛，上腹部輕壓后稍微緩解，未觸及波動感。未觸及明確壓痛點，腸鳴音減弱。脊柱未觸及異常。心肺聽診未見異常。血壓120/80，指尖血糖8.2。未訴頭痛等。

    3.實驗室檢查：心電圖未見異常，血常規WBC18X10*9，其余未見異常。腹部彩超雙腎尿鹽結晶，余未見異常。X線未見明確病變。

    入院后給予對癥處理3小時后未見好轉，疼痛依然劇烈。行破腹探查，未見梗阻。穿孔。臟器破裂等。下午7時左右患者出現呼吸困難，胸悶，（搶救過程不在現場不是很清楚）夜間11點死亡。 醫院給出的死亡原因是呼吸循環衰竭。尸解結果還不知道，結果出來告訴大家，大家先發表下意見看看死亡原因。

    討論：

    網友lanrenbin1216：

    個人意見：

    1、既然已經做了破腹探查，沒有發現明顯異常，說明病癥應該不是在腹腔。

    2、老年人多發的疾病中，會出現急腹癥癥狀的，除了腹部原因，還要考慮心梗，肺部疾病。

    3、雖然該患者對心電圖，x線都有檢查，但結合臨床，還是要對檢查結果打個問號。

    4、術后以呼吸困難和胸悶為主要癥狀。因此，我還是首先考慮肺部病變，其次不排除心肌缺血或者動脈瘤的情況。

    網友minmingege：

    1.首先急性出血性胰腺炎，癥狀像！但是上面提到腹部彩超未見異常（腹部彩超雙腎尿鹽結晶，余未見異常。）加上剖腹探查如果胰腺有問題可以看出來，除非醫療水平有限?。?br />
    2.腸系膜血管血栓性腸梗阻，這個最不好查出來，但是剖腹探查一目了然，腸管應該有明顯的壞死腸管的分界線，界限很清晰！腸系膜上靜脈（SMV）血栓形成的臨床表現和體征無明顯特異性，術前要明確診斷比較困難，絕大部分的患者是通過剖腹探查得到證實。提出以下幾點診斷依據：

    （1）進行性加重的腹痛和腹脹。腹痛大多呈絞痛，患者難以忍受，往往伴有頻繁的惡心、嘔吐。腹痛以全腹痛為主，無固定性，繼而出現的腹脹常提示由于血供障 礙所致的腸麻痹存在，腹脹明顯者全腹可膨隆。

    （2）腹膜刺激癥狀?；颊哂袎和醇胺刺?，但腹肌緊張不甚明顯，與其劇烈腹痛的主訴不相符，尤其是婦女或老年 人，表現為全腹軟，甚至無肌衛。

    （3）腸梗阻的癥狀。除腹痛、腹脹、惡心、嘔吐外，病程后期腸鳴音減弱甚至消失。腹部X光平片一般無特殊的陽性發現，血便 少見。

    （4）腹腔穿刺可見血性腹水。穿刺往往作為手術探查的重要依據，因此具有重要意義，但需要與出血壞死性胰腺炎、某些婦科疾病等鑒別。

    （5）中老年患 者，有肝硬化、門靜脈高壓癥、反復腸道感染、門靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

    3.動脈瘤破裂出血很短時間就掛了，不像！

    4.心肌梗塞有點像但是上面說心電圖正常，急性心肌梗死心電圖很明顯??！凡年老病人突然發生休克、嚴重的心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現而原因未 明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者。此外老年人有較重而持續較久的胸悶、氣短或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應考慮本病可能。都宜先 按急性心肌梗塞處理，并在短期內反復進行心電圖觀察和血清酶測定。以確定診斷。5肺栓塞的臨床表現可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發生率均達80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發生者常提示 肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的 征兆。 常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環系統體征有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現。約40％患者有低至中等度發熱，少數患者早期有高熱。

    網友zhangyiyu28：

    尸檢結果是：冠脈痙攣引起的死亡，補充下，心肌酶譜和肌鈣蛋白都查了的，酶譜正常，但肌鈣蛋白64，心電圖未見異常，當時會診時心內醫生認為不能這個不能作為心梗的依據，當時病人疼痛很劇烈，考慮認為是腹部相關問題引起，才急行破腹探查的。

    手術時的心電監護出現過竇性心動過緩，余沒出現心律異常，心肌酶譜沒問題，肌鈣蛋白高，而且在入院后還給患者服用過心痛定，也并未見緩解，那冠脈痙攣是怎么回事，請高手指點。

    其實我也很想知道真正的死亡原因，據較為可靠的是心臟原因致死。胰腺炎可以排除，我相信破腹探查應該能發現吧。

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