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    1 兇險性前置胎盤定義的再評價

    1993年，Chattopadhyay等通過前瞻性分析41 206例分娩資料發現，有剖宮產史的患者再次妊娠時前置胎盤發生率較無剖宮產史患者升高（分別為2.54%和0.44%），有剖宮產史的前置胎盤患者中，發生胎盤植入的比例亦高于無剖宮產史者（38.2%與4.5%），故建議采用“兇險性前置胎盤（catastrophe placenta previa）”的概念。

    我國學者將“catastrophe placenta previa”翻譯為“兇險性前置胎盤”,并在國內廣泛應用這一病名及其診斷標準；由于世界衛生組織（World Health Organization,WHO）的指導原則要求新發現的人類疾病不允許以人物、地點、動物、食物和職業等命名，必須以中性詞匯描述，而“catastrophe”為形容詞，所以國外采用“兇險性前置胎盤（catastrophe placenta previa/ pernicious placenta previa）”描述瘢痕子宮合并前置胎盤的資料十分有限。為了更好地進行對外交流，是否可以借鑒感染性疾病的命名方法命名瘢痕子宮伴有前置胎盤，即采用國際代碼命名原則（International Code of Nomenclature），值得我國學者思考。

    2 兇險性前置胎盤的預測及診斷

    按既往兇險性前置胎盤的定義，兇險性前置胎盤診斷的“兩要素”即瘢痕子宮和前置胎盤，但兇險型前置發生胎盤植入風險高，臨床診斷主要依據高危因素、臨床癥狀與體征以及輔助檢查，但合并胎盤植入時，確診則需依據手術所見以及組織病理學檢查結果。分娩前對患者結局的預測與診斷是減少此類患者不良妊娠結局的重要措施，也是近年來臨床醫師關注的重點。

    1.分娩前診斷：主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。兇險性前置胎盤患者產前出血較多見，但伴有完全性胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見。因此，兇險性前置胎盤可依據妊娠中、晚期出現無明顯誘因、無痛性**流血、先露高浮和胎位異常等情況初步判斷，結合影像學檢查多能診斷，但伴有胎盤植入的患者分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI表現。其中，高危因素主要為有剖宮產史，但有宮腔操作史，如肌瘤剔除術或刮宮術史等的患者，當高度懷疑前置胎盤伴有胎盤植入的可能、臨床上不能確定診斷時，應進一步行相關輔助檢查。

    2.影像學檢查：主要包括超聲檢查和MRI.超聲檢查具有無創、費用較低、可反復檢查等優點，故可作為疑為兇險性前置胎盤患者的首選檢查方法。超聲檢查對前置胎盤診斷價值高。如超聲顯示胎盤著床部位子宮正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，應考慮兇險性前置胎盤伴有胎盤植入。MRI可顯示胎盤與子宮瘢痕和子宮的位置關系，以及胎盤侵犯子宮的深度，對于評價子宮后壁胎盤、肥胖和多胎妊娠患者時，MRI明顯優于超聲檢查。

    目前認為，胎盤植入在MRI上有6個特征性征象：

    （1）胎盤侵入子宮肌層信號；

    （2）胎盤直接侵犯盆腔內組織器官信號；

    （3）T2加權像上胎盤內低信號帶；

    （4）胎盤內信號不均勻；

    （5）膀胱呈“帳篷樣”改變；

    （6）子宮下段膨出。

    其中（1）和（2）為直接診斷胎盤植入的征象；（3）——（6）為間接征象，提示胎盤植入的可能性大。英國皇家婦產科醫師學院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）的指南建議，患者于妊娠20周可進行常規超聲篩查，并定期隨訪與超聲檢查，在分娩前多能診斷，有癥狀、體征，臨床上高度懷疑兇險性前置胎盤而又不能確診時，可進行MRI檢查。

    3.生化指標：近年來亦有學者利用生化指標預測胎盤植入患者的不良妊娠結局。有研究通過檢測344例正常孕婦、155例前置胎盤和17例胎盤植入患者妊娠早期血液中的游離β-人絨毛膜**和妊娠相關血清蛋白-A水平，結果發現，胎盤植入患者的β-人絨毛膜**和妊娠相關血清蛋白-A高于對照組，差異有統計學意義。亦有學者認為，孕婦血清甲胎蛋白與胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入有一定關聯。但多數研究數據顯示，生化指標預測該類患者結局的特異性差，臨床應用價值有限，目前仍很難有效應用于臨床。

    3 兇險性前置胎盤的處理

    兇險性前置胎盤患者往往有剖宮產史以及腹腔臟器手術史，手術后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術的困難。兇險性前置胎盤患者出血可發生于產前、產時和產后，且出血迅速、出血量大，所以兇險性前置胎盤患者臨床處理需要針對以上情況，往往需要多學科的團隊合作，包括產科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫學科等。根據患者**出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內存活情況等進行個體化處理，其處理一般包括期待治療和終止妊娠。

    （一）期待治療

    主要是在保證孕產婦安全的前提下，盡量延長孕周，盡最大可能提高圍產兒成活率。此時的處理原則與一般前置胎盤類似，包括抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染和適當使用糖皮質激素促進胎肺成熟。期待治療適用于**出血量不多、患者生命體征平穩、胎兒未成熟、胎兒存活者。

    （二）終止妊娠

    1.終止妊娠的方式與時機：兇險性前置胎盤患者應到有重癥孕產婦救治能力的醫療中心進行期待治療。這些醫療中心不但救治醫療資源充足（設備、血庫等），而且配備了對孕婦和新生兒救治具有豐富經驗的產科和新生兒科醫師。終止妊娠的方式依據前置胎盤類型、患者一般情況以及胎兒情況決定。中央型前置胎盤或產前出血較多，以及具備其他剖宮產指征患者多選擇剖宮產術。終止妊娠的時機主要依據患者**出血量、生命體征和胎兒情況。當患者出現明顯的活動性出血時，不論孕周大小，都應立即終止妊娠。對不伴有產前出血的兇險性前置胎盤患者，雖分娩孕周仍有爭議，但為降低此類患者嚴重并發癥發生率，多數專家推薦擇期剖宮產。為降低急診剖宮產率，美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）、RCOG和加拿大婦產科醫師協會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC）均推薦在妊娠34——37周施行擇期剖宮產術。

    2.圍手術期準備：建立兇險性前置胎盤患者處置路徑，組成多學科團隊，進行反復演練，由有經驗的上級醫師擔任術者，同時配置麻醉科、新生兒科、泌尿外科和介入科等專科醫師，是減少并發癥的關鍵。建立靜脈通道，準備搶救的設備和血源是保障嚴重產后出血患者安全的有效措施。術前做好充分的醫患溝通，告知術中、術后可能出現的并發癥，取得患者和家屬的知情同意，是避免醫療**的前提。

    3.手術方法：剖宮產雖已成為最常見的手術之一，但兇險性前置胎盤患者的剖宮產手術存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速度與出血量的“三大不確定性”,術者在選擇腹壁豎或橫切口時可采取“三參照”原則，即參照前置胎盤臨床診治指南，參照術者臨床經驗，并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切口原則上應盡量避開胎盤，以達到減少術中出血量、方便手術的目的。由于兇險性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕處，易發生胎盤植入累及膀胱，增加分離子宮膀胱腹膜反折困難，應避免不必要的膀胱損傷。對手術過程中發生產后出血的患者，行B-Lynch縫合、“8”字縫扎止血、宮腔填塞、子宮動脈或髂內動脈結扎或/和子宮動脈栓塞術等仍是臨床上常用的方法。

    4.兇險性前置胎盤伴胎盤植入的處理：近年來，胎盤植入患者胎盤原位保留或者延遲切除子宮已經成為常見治療方法，主要適用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入而無活動性出血、生命體征平穩以及有生育要求并愿意接受隨訪的患者。有研究報道了4例分娩時采取胎盤原位保留的患者，術后由于慢性盆腔疼痛和胎盤不能吸收而在宮腔鏡下施行殘留胎盤切除術，術后1個月4例患者均恢復了月經周期，并有2例成功妊娠。胎盤原位保留雖然可降低子宮切除率，減少紅細胞輸血量，但孕婦發生晚期產后出血、嚴重感染的概率增加。近年來，有學者在血管阻斷（血管栓塞、子宮血管阻斷）情況下盡量去除植入胎盤組織后保留子宮，發現可以減少患者手術后感染、晚期產后出血發生率，是值得嘗試與借鑒的方法。

    5.子宮切除：主要針對手術過程中嚴重產后出血、生命體征不平穩，或者保守治療過程中晚期產后出血、感染，經治療后效果不明顯，危急患者生命者。切除出血灶是兇險性前置胎盤患者行全子宮或部分子宮切除的原則。

    綜上所述，兇險性前置胎盤可導致不良妊娠結局。極大程度降低首次剖宮產率是降低兇險性前置胎盤發生率的關鍵。對有剖宮產史患者應盡早篩查和診斷，遵循個體化的處理原則，適當期待治療，延長孕周。通過多學科團隊合作，妥善處理圍手術期，對降低兇險性前置胎盤患者嚴重不良妊娠結局有重要意義。