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    阿姆斯特丹——一項納入465例患者的隨機多中心試驗顯示，在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中，對未引起梗死的狹窄冠脈和導致梗死的病變血管均置入支架，結局明顯優于僅對梗死相關狹窄實施支架置入術。

    這一結果似乎反駁了各心臟病學會的建議——在急性STEMI治療過程中應限制經皮冠脈介入（PCI）的使用，僅用于梗死相關病灶，尤其是在次要病灶并未明確導致持續血液動力學不穩定的情況下。

    英國倫敦大學瑪麗皇后學院Wolfson預防醫學研究所的David S. Wald博士在歐洲心臟病學會（ESC）年會上報告稱，這一新發現明確了“對于頑固性心絞痛或隨后發生心肌梗死的患者而言，預防性PCI是比限制進一步干預更好的策略”.該研究同時發表在《新英格蘭醫學雜志》在線版上（N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.156/NEJMoa1305520]）。

    現行的STEMI治療指南建議僅對梗死相關動脈實施PCI（Eur. Heart J. 2012;33:2569-619;Circulation 2013;127:529-55），主要原因是迄今為止尚無充分證據表明其他策略對患者更有益。“這種不確定性已導致臨床實踐中的做法不一致，一些心臟科醫生不依從指南而實施即刻預防性PCI,一些醫生等患者度過急性期之后再實施預防性PCI,其他醫生則僅對反復出現癥狀或有缺血證據的患者進行這一操作。”

    這項名為急性心肌梗死中的預防性血管成形術（PRAMI）的臨床試驗從5家英國醫院連續招募了2008年4月——2013年1月的所有年齡患者。該研究主要針對STEMI患者，原因是NSTEMI患者常常并無明顯可識別的梗死相關動脈。而且，入組患者還必須滿足以下條件：梗死相關動脈已經被PCI成功治療，至少有1條可接受PCI治療、狹窄程度小于50%的其他冠脈。排除冠脈解剖學更適宜旁路手術治療的患者。入組患者的平均年齡為62歲，約3/4為男性，約18%合并糖尿病。大約2/3的患者有狹窄程度超過50%的第二條冠脈，其余患者有兩條冠脈存在明顯病變。

    在成功治療梗死相關動脈之后，有適宜接受PCI治療的其他明顯病灶的患者被隨機分組，在同一次PCI術中處理其他的明顯病灶，或者不接受進一步干預。結果在被隨機分至積極干預組的234例患者中，人均有1.36條額外動脈接受了PCI治療。

    在PCI術后，所有患者均接受標準內科治療：每日服用阿司匹林和另一種抗血小板藥物——氯吡格雷（波立維）、普拉格雷（Effient）或替卡格雷（Brilinta）。兩組中均有約95%的患者還使用了一種他汀類藥物，約90%使用了一種β受體阻斷劑和一種血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。

    在平均23個月的隨訪期間，心源性死亡、非致死性心肌梗死或頑固性心絞痛的復合發生率——該研究的主要終點——在立即接受非梗死相關狹窄冠脈PCI的患者中為9%,在對照組231例患者中為23%,差異有統計學意義。兩組間14%的絕對差異相當于65%的相對差異。接受額外PCI 的患者在心導管室中發生心源性死亡或非致死性心肌梗死的比例為5%,僅治療梗死相關動脈的患者為12%,也具有統計學差異。

    進一步分析還顯示，同時治療多支冠脈的患者發生非致死性心肌梗死和頑固性心絞痛的比例均明顯更低，而且有心源性死亡更少的強烈趨勢。

    上述結果實質上并不受患者年齡、性別、糖尿病狀態、梗死部位或明顯狹窄冠脈數量的影響。而且，并發癥（包括操作相關卒中、需要輸血或手術的出血，以及需要透析的造影劑誘導性腎病）發生率在兩組中相似。

    這一結果與既往兩項隨機試驗的結果一致，后者也評估了預防性PCI對急性STEMI患者的價值，不過患者數較少。其中一項研究共納入了69例患者（Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004;6:128-33），另一項共納入了214例患者（Heart 2010;96:662-7），二者均不具有統計學效力，而且均將再次血管重建作為一項終點，Wald博士指出這可能會引起偏倚。

    不過Wald博士也承認，這項研究并未解決“采用分階段處理方法，對明顯的非梗死相關狹窄延遲實施預防性PCI治療，是否對患者更有益？”、“是否應當將治療范圍擴大至閉塞不到50%的非梗死性狹窄冠脈？”以及“相似的治療策略是否對非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者也有益？”等問題。

    Wald博士承認自己是Polypill公司的一名主管并且是該公司持股人。

    “對非梗死病灶實施PCI不能預防死亡或心肌梗死”一直是介入心臟病學的一個核心觀點。心臟科醫生已經習慣于只積極治療梗死病灶，而且在患者出現癥狀之前通常不會給予進一步治療。但是與穩定型心絞痛患者相比，急性STEMI患者早期出現復發事件的風險明顯增高。為什么？冠脈疾病往往伴隨著凝血、炎癥和內皮功能障礙等全身性異常，有多處炎性病灶。急性冠脈綜合征（ACS）患者在這些方面有顯著的全身性紊亂。PRAMI試驗中采用的積極早期治療策略或許可使這些不那么無辜的病灶趨于穩定。

    PRAMI試驗的結果提示，急性STEMI患者體內并不存在健康的冠脈。這是否意味著這些患者需要接受更大范圍的血管重建治療呢？來自非梗死病灶的風險似乎是獨立于其血液動力學嚴重性的。

    這項研究采用的策略迥異于當前臨床實踐。指南已經告誡我們在急性STEMI過程中不要同時治療多條血管，尤其是當次要部位并未明確導致當前的血液動力學不穩定時。PRAMI結果提示，對急性STEMI患者擴大介入治療范圍是一條有希望的途徑。