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基本病史

患者，女，32歲，因“雙眼視物模糊4個月，加重1月余”于2022年11月23日入院。2022年7月初患者無明顯誘因出現雙眼視物模糊，一過性黑矇，持續1-2min,可自行緩解，發作頻率每天2-3次，發作時無頭痛、頭暈，無意識喪失，無四肢麻木或乏力等癥狀，未給予重視。2022年10月雙眼視物模糊逐漸加重，否認視野缺損，否認眼眶痛、球后痛，否認聽力下降。當地醫院眼底OCT檢查示雙側視盤水腫，眼眶CT示雙側視神經增粗，頭顱CT及甲狀腺功能未見明顯異常，給子潑尼松30mg/d治療未見好轉。2022年10月底在外院就診，雙眼B超示雙眼玻璃體混濁伴后脫離，雙眼視盤病變可能。眼眶MR增強示視神經和視路增粗，考慮視神經炎，給予乙酰唑胺，銀杏酮酯，胞磷膽堿、甲鉆胺等治療，以上癥狀無明顯改善。2022年11月5日起，出現陣發性頭痛，呈針刺樣，晨起后明顯，每天發作7-8次，同時伴有眼眶疼痛。2022年11月23日我院眼科B超示雙側視神經水腫。患者病程中時有腹瀉，10余次/天，無發熱，腹痛，黑便貧血等不適主訴及征,1年內體重下降15kg左右。

入院后實驗室檢查

2022年11月24日行腰椎穿刺，腦脊液壓力>320mmH2O.腦脊液常規：無色，清亮，白細胞計數9×106/L,紅細胞計數1×106L,潘氏試驗（+）。腦脊液生化（干式法）檢查：葡萄糖3.1mmol/L,氯化物116mmol/L,蛋白質2470mg/L,乳酸2.36mmol/L,乳酸脫氫酶63U/L。腦脊液中見大量惡性腫瘤細胞；免疫組化染色結果：CK7(+)， CAM 5.2(+),Vi1lin(+),TTF-l(-)。符合轉移性腺癌表現，消化道來源可能性大。腦脊液免疫參數報告提示：血腦屏障嚴重破壞，腦脊液24小時鞘內合成率結果偏高。

入院后修療經過

經甘露得及甘油果精脫水降預內壓治療，頭痛癥狀略有好轉，11月29日復查腰椎穿刺，腦脊液壓力降為150mmH20。頭顱增強MRI未見明顯異常，PET/CT及胸腹盆臉CT平掃提示：雙側領下、頸部、腋下，腹股溝區多發淋巴結腫大，盆腔占位；腸管積氣、積液擴張（圖1）。胃鏡提示：全胃炎（糜爛性、重度），胃底、胃體、胃竇多發性糜爛潰瘍；病理報告示：（胃體）低分化腺癌。腸鏡提示：乙狀結腸息肉，直腸黏膜炎癥。故診斷為“胃低分化腺癌，cT4N+M1，IV期（淋巴結，盆腔，腦膜)，HER2未突變”。 

圖1 CT檢查表現A盆腔占位：B腸管積氣、積液擴張

治療方案及隨訪：患者最終確診為胃癌腦膜轉移(GCLM),給予甘露醇+甘油果糖+地塞米松+鎮痛+營養神經等治療，向患者家屬解釋病情及預后，建議行免疫治療+SOX(奧沙利+替吉奧)化療方案，最終患者及家屬接受口服替吉奧治療。患者自述癥狀有好轉，后續未定期評估。患者死亡時間為2023年7月7日。總生存時間7.5個月。

臨床特征歸納

(1)患者，女，32歲。以“雙眼視物模糊，逐漸加重“為主要表現而就診。

(2)影像學檢查發現雙側視盤水腫和視神經增粗。

(3)缺乏消化道癥狀，在腦脊液細胞學檢查發現腫瘤細胞后進行胃鏡檢查才確診是胃癌腦膜轉移。

（4）替吉奧單藥化療有一定療效，從確診起患者的生存時間為7.5個月。

診療經過討論

胃癌腦膜轉移概述與診斷

該患者因雙眼視物模糊起病，外院輔助檢查提示視盤水腫，頭顱MR未見明顯異常，以“視神經炎”治療后未見好轉。歷經4個月，在我院以腦脊液細胞學診斷為導向，最終確診胃癌腦膜轉移，胃癌腦膜轉移極為罕見，僅占所有胃癌轉移的0.16%-0.82%。發生腦膜轉移的胃癌Borrmann分型以III-IV型為主，病理學類型以低分化腺癌和印戒細胞癌為主[1-4]。以腦膜轉移首診的胃癌更為罕見，多小個案報道，早期診斷困難。該患者神經系統癥狀發生于消化道癥狀出現之前，提示臨床上對某些有神經損害表現的患者，也應行全面的全身系統檢查，頭顱影像學檢查無明顯異常者，應積極行腰椎穿刺檢查。GCLM診斷標 準：①有明確的胃癌病史：②臨床上有新發的神經系統癥狀和體征；③腦脊液細胞學檢查陽性；④典型的MRI影像學表現。凡具備①、②項加上③或④項即可診斷[5]。

胃癌腦膜轉移腦脊液特點

該患者腦脊液常規、生化檢查提示白細胞及蛋白質升高，潘氏試驗（+），而葡萄糖及氯化物降低，與其他胃癌腦膜轉移的文獻報告一致[6]。胃癌腦膜轉移的腦脊液癌細胞在形態上與肺癌、黑色素瘤及腎癌的腦膜轉移有區別，如本例所見腦脊液癌細胞較大偏圓，可見“蕾絲樣”突起，核分裂象易見；免疫組化：CEA(+)、Ki67(+)、CK7(+)、CAM5.2(+)、Villin(+)。

血腦屏障與腦膜轉移癌

生理狀態下，由于血腦屏障的存在會影響藥物進入腦組織，在選擇治療藥物時會考慮藥物的血腦屏障通透性。血液中的化療藥物可以通過脈絡叢進人腦脊液，從而抑制腦脊液中的腫瘤細胞，因此為腦膜轉移患者選擇治療藥物時，并不需要過多考慮藥物本身的血腦屏障通透性，該患者替吉奧單藥治療后癥狀得到改善，且OS達7個月，提示即使是替吉奧單藥口服對于胃癌腦膜轉移也有一定的療效。

胃癌腦膜轉移的治療與預后

目前胃癌腦膜轉移患者的治療手段主要包括外科手術(如Vp分流，Ommaya囊)、放療、鞘內化療、系統作全身性化療、靶向治療、免疫治療、聯合治療、綜臺支特治療等，主要目的是緩解神經系統癥狀，提高生活質量，延長生存期。有文獻報道[7]，全身化療和鞘內化療可延長腦膜癌患者的生存時間。局部治療（放療，鞘內注射）、全身系統性化療和聯臺治療的有效率分別為50%、55.56%和82.54%，聯臺治療的須果更佳[2]。曾有個案報道，利用鞘內注射甲氨蝶呤、替莫唑胺聯合局部放療治療1例胃癌腦膜轉移，無進展生存期達11個月[8]。胃癌腦膜轉移患者的預后極差，伴隨多種嚴重癥狀，生活質量差，既往研究報告的中位生存期為3.8個月，C0x多因素分析結果顯示全身系統化療是保護性因素[2]。該患者接受了替吉奧的全身系統化療，OS達7個月，進一步表明系統性治療的重要性。隨著目前綜合治療的逐漸發展，期待未來胃癌腦膜轉移患者有更長生存期，更佳生活質量。

總結

本例患者以雙眼視物模糊等神經系統癥狀就診，經過腦脊液細胞學檢查后診斷為胃低分化腺癌腦膜轉移。這種以腦膜轉移為首發癥狀的情況非常罕見，需要進行全面的評估和治療。需要注意的是，此類癌癥轉移病情比較復雜，需要多學科協作進行診斷和治療。這需要包括神經外科、放療、腫瘤科等不同專業的醫生協作，制訂個性化治療方案。此外，對于存在神經系統癥狀的患者，積極緩解癥狀也非常重要，可以采用藥物治療和其他支持性治療方法，以提高其治療效果和生存質量。

參考文獻

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