深靜脈血栓照護經驗談
2018-12-05 19:40
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來源：愛愛醫
作者：焦偉
責任編輯：點滴管
[導讀] 靜脈血栓以紅血栓（或稱凝固性血栓）最常見。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠端滋長和蔓延；其后在纖維溶解酶的作用下血栓可溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化
靜脈血栓以紅血栓（或稱凝固性血栓）最常見。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠端滋長和蔓延；其后在纖維溶解酶的作用下血栓可溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細不一的再通靜脈。同時因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發性深靜脈瓣膜功能不全。腫瘤外科因其疾病特殊性，患深靜脈血栓風險更高，因此對于懷疑出現深靜脈血栓患者要從以下方面處理：
一、完善相關輔助檢查
1.超聲多普勒檢查適用于對患者的篩查和監測，靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，
2.下肢靜脈造影為最準確的檢查方法，使靜脈直接顯像，能確定血栓的大小、位置、形態及側支循環情況。
3.螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。
4.MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑
5.放射性核素檢查通過測定肺通氣/血流比值，篩選有無肺栓塞的發生，也適合小腿靜脈叢血栓的檢測，靈敏度高。
6.血液檢查D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發的危險程度評估。
二、特殊照護
(一)術前護理：
1.臥床休息2周左右，抬高患肢高于心臟平面加20-30cm；禁止熱敷、按摩患肢，以防血栓脫落。
2.緩解疼痛：遵醫囑給予有效鎮痛措施。
3.病情觀察患肢疼痛的時間、部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺；每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。
4.飲食護理宜進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起的腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。
(二)術后護理
1.病情觀察觀察生命體征的變化；觀察傷口輔料有無出血、滲血；觀察患肢遠端皮膚的溫度、色澤、感覺和脈搏強度，以判斷術后血管的通暢程度、腫脹消退情況等。
2.體位患肢宜高于心臟平面20-30cm，膝關節微屈，可行足背伸屈運動。恢復期病人逐漸增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，以促進深靜脈再通和側支循環建立。
3.用藥護理遵醫囑應用抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等藥物對癥治療。藥物治療期間避免碰撞及跌倒，用軟毛刷刷牙，觀察有無出血傾向。
4.并發癥的觀察與護理
1)出血：是抗凝、溶栓治療最嚴重的并發癥。因此，在應用抗凝藥物期間，觀察病人有無創口滲血或血腫，有無牙齦、消化道或泌尿道出血等抗凝過度的現象，發現異常立即通知醫生，并遵醫囑予魚精蛋白或維生素K1靜脈注射，必要時輸注新鮮血液。
2)肺動脈栓塞:若病人出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發生肺動脈栓塞，立即予平臥位休息，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生，配合搶救。
三、健康教育
1.保護患肢指導病人正確使用彈力襪以減輕癥狀。避免久坐及長距離行走，當患肢腫脹不適時及時臥床休息，并抬高患肢高于心臟平面20-30cm。
2.飲食指導進食低脂、高纖維素飲食；保持大便通暢，避免腹內壓升高，影響下肢靜脈血液回流；戒煙，販子煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。
3.適當運動鼓勵病人加強日常鍛煉，促進靜脈回流，預防靜脈血栓形成。避免膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和穿緊身衣物而影響靜脈回流。
4.定期復查出院3-6個月后門診復查，告知病人若出現下肢腫脹疼痛，平臥或抬高患肢仍不緩解時，及時就診。
參考文獻
1.王深明,武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐.中國實用外科雜志,2015,35(12):1264-1266.
2.吳慶華，羅小云.下肢深靜脈血栓形成診治指南的解析.中國血管外科雜志（電子版）,2011,1:1-2.
3.李萍.胃腸道腫瘤手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防性護理.世界最新醫學信息文摘,2016,16(13):223.
一、完善相關輔助檢查
1.超聲多普勒檢查適用于對患者的篩查和監測，靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，
2.下肢靜脈造影為最準確的檢查方法，使靜脈直接顯像，能確定血栓的大小、位置、形態及側支循環情況。
3.螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。
4.MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑
5.放射性核素檢查通過測定肺通氣/血流比值，篩選有無肺栓塞的發生，也適合小腿靜脈叢血栓的檢測，靈敏度高。
6.血液檢查D-二聚體是反映凝血激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發的危險程度評估。
二、特殊照護
(一)術前護理：
1.臥床休息2周左右，抬高患肢高于心臟平面加20-30cm；禁止熱敷、按摩患肢，以防血栓脫落。
2.緩解疼痛：遵醫囑給予有效鎮痛措施。
3.病情觀察患肢疼痛的時間、部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺；每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。
4.飲食護理宜進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起的腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。
(二)術后護理
1.病情觀察觀察生命體征的變化；觀察傷口輔料有無出血、滲血；觀察患肢遠端皮膚的溫度、色澤、感覺和脈搏強度，以判斷術后血管的通暢程度、腫脹消退情況等。
2.體位患肢宜高于心臟平面20-30cm，膝關節微屈，可行足背伸屈運動。恢復期病人逐漸增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，以促進深靜脈再通和側支循環建立。
3.用藥護理遵醫囑應用抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等藥物對癥治療。藥物治療期間避免碰撞及跌倒，用軟毛刷刷牙，觀察有無出血傾向。
4.并發癥的觀察與護理
1)出血：是抗凝、溶栓治療最嚴重的并發癥。因此，在應用抗凝藥物期間，觀察病人有無創口滲血或血腫，有無牙齦、消化道或泌尿道出血等抗凝過度的現象，發現異常立即通知醫生，并遵醫囑予魚精蛋白或維生素K1靜脈注射，必要時輸注新鮮血液。
2)肺動脈栓塞:若病人出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發生肺動脈栓塞，立即予平臥位休息，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生，配合搶救。
三、健康教育
1.保護患肢指導病人正確使用彈力襪以減輕癥狀。避免久坐及長距離行走，當患肢腫脹不適時及時臥床休息，并抬高患肢高于心臟平面20-30cm。
2.飲食指導進食低脂、高纖維素飲食；保持大便通暢，避免腹內壓升高，影響下肢靜脈血液回流；戒煙，販子煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。
3.適當運動鼓勵病人加強日常鍛煉，促進靜脈回流，預防靜脈血栓形成。避免膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和穿緊身衣物而影響靜脈回流。
4.定期復查出院3-6個月后門診復查，告知病人若出現下肢腫脹疼痛，平臥或抬高患肢仍不緩解時，及時就診。
參考文獻
1.王深明,武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐.中國實用外科雜志,2015,35(12):1264-1266.
2.吳慶華，羅小云.下肢深靜脈血栓形成診治指南的解析.中國血管外科雜志（電子版）,2011,1:1-2.
3.李萍.胃腸道腫瘤手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防性護理.世界最新醫學信息文摘,2016,16(13):223.
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