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一、背景

外周靜脈抗腫瘤藥物外滲的發生率國內報道為0.1%～6.0%,國外報道為5.0%。發生抗腫瘤藥物外滲可導致不同程度的傷害，可造成局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，可表現為輕度紅斑、局部疼痛腫脹、局部組織壞死、形成硬結，潰瘍可深及肌腱及關節，嚴重者甚至經久不愈，更不能自愈。

二、外滲藥物的分類

細胞毒藥物可根據其外滲引起的損傷程度來分類，發泡劑滲漏損傷最為嚴重，可導致組織壞死、潰瘍，中性藥物滲漏引起損傷最小。

(一)發皰劑（Vesicant）

發泡劑藥物具有腐蝕性，外滲可致組織發生不同程度的損傷，包括疼痛、水腫、紅斑、起泡，甚至壞死。發泡劑根據其作用特點可分為DNA結合型物質和非DNA結合型物質，DNA結合型物質，如表柔比星、絲裂霉素、阿霉素、柔紅霉素，外滲后易殘留在組織中導致長期損傷。非DNA結合型物質如長春堿、長春瑞濱、長春新堿，發生外滲后可快速代謝、失活并自我修復；

(二)剝離素（Exfoliant）

屬于此類的藥物外滲常引起皮膚炎癥、脫皮，但一般不會引起組織壞死，包括順鉑、多西他賽、奧沙利鉑、拓撲替康、米托蒽醌等。

(三)**性物質（Irritant）

**性物質可能導致疼痛、靜脈炎，可伴發或不伴發炎癥反應，通常不發展為組織損傷，如依托泊苷、卡鉑、伊立替康、替尼泊苷。

(四)炎性物質（Inflammitant）

此類藥物外滲后引起的反應較溫和，通常為局部皮膚輕微炎癥或潮紅，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雷替曲塞、阿扎胞苷、硼替佐米。

(五)中性物質（Neutral）

此類藥物外滲幾乎不引起任何皮膚或組織的反應，包括阿倫單抗、貝伐珠單抗、博來霉素、西妥昔單抗、環磷酰胺、阿糖胞苷、氟達拉濱、吉西他濱、異環磷酰胺、美**、培美曲塞、利妥昔單抗、噻替哌、曲妥珠單抗等。

三、藥物滲漏應急處理流程

（一）如何判斷是否外滲

1.對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。

2.用針筒抽吸有無回血，觀察注射部位有無腫脹，局部有無隆起、輸液不通暢。

3.局部按壓注射部位周圍皮膚，有無凹陷或有張力無彈性等情況。

(二)處理措施

1.基本處理原則一旦發現藥物漏出血管外，護士應該能夠識別和評估外滲，并提供恰當的護理干預措施，使外滲造成的損傷降到最低。可應按下列原則進行處理：

(1)停止輸液一旦發現藥液滲漏，應立即停止輸液。保留針頭，連接注射器進行回抽，以清除針頭、皮管內殘留藥液，吸取皮下水泡液。更換輸液器，輸入生理鹽水。可選擇性注入25mg氫化可的松，然后拔針。

(2)多點皮下注入相應解毒劑例如長春新堿解毒劑是玻璃酸酶；氮芥解毒劑是10%硫代硫酸鈉；蒽環類解毒劑是右雷佐生。

(3)局部環形封閉可采用2%利多卡因4ml+生理鹽水6ml+**1ml局部封閉，封閉方式為沿腫脹范圍外做環形封閉，封閉的藥物充滿整個腫脹區域。既可以稀釋滲漏的藥液濃度和阻止藥液的擴散，又可以鎮痛。

(4)局部冷、熱敷滲漏發生的24小時內，一般藥物外滲后均給予間斷冷敷或冰敷，每次15~20分鐘，使局部血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散和吸收，以減輕疼痛和預防組織壞死。冷敷期間，加強局部觀察，防止凍傷。但長春堿類、依托泊苷、奧沙利鉑等宜用熱敷，禁用冷敷，熱敷水溫以不超過50~60℃為宜。

(5)藥物濕敷24小時后如局部腫脹明顯，應給予硫酸鎂、如意黃金散等濕敷，可起到消除腫脹的作用。可將如意黃金散調和呈糊狀，均勻涂抹在患處，每日1次，若局部皮膚破損不宜使用。

(6)抬高患肢以利于靜脈回流，藥物滲漏24小時后可根據情況適當選用物理治療法，以減輕癥狀，加速愈合。

(7)如發生潰瘍壞死應及時報告主管醫生，請傷口專科護士或燒傷科醫生會診，及時清創，加強換藥，重者加用抗生素預防感染。

2.常用化療藥物外滲后的處理

(1)蒽環類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷或冷敷能使局部血管收縮，降低皮下組織對藥物的吸收；減弱藥物對正常組織細胞的破壞能力，從而限制損傷范圍；減弱在炎癥反應時所釋放的白細胞的破壞力和酶反應性。冰敷時間通常在24小時之內，每天冰敷4-6次，每次30分鐘。適當使用解毒劑可避免發生皮膚潰瘍。皮質類固醇激素能加重皮膚的毒性，不宜使用。

(2)絲裂霉素：與阿霉素（ADM）一樣，也與細胞的DNA結合，常常產生持續的進展性局部毒性，易形成經久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好。可在局部皮下注射維生素B6可減少對皮膚的損害。

(3)柔紅霉素：滲出血管外后可以在局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4%碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結合，同時給予冷敷，減輕炎癥反應。

(4)植物堿類：去甲長春堿（諾維本、長春瑞賓）和長春堿（VLB）局部**性比較強，應避免使用外周靜脈。如果經保守治療2～3天后仍持續疼痛或發生潰瘍，可以考慮外科治療，早期手術切除可以加快愈合，避免長期疼痛。對于此類藥物外滲處理，目前仍存在爭議。

發生藥物滲漏后，護士應詳細記錄藥物滲漏發生時間、部位、范圍、滲漏藥物名稱、劑量、處理方法、患者主訴、局部皮膚情況。并對發生藥物滲漏患者的要追蹤檢查，了解發生藥物滲漏的原因，重點了解患者穿刺點及周圍皮膚情況，持續觀察藥物滲漏部位的恢復及預后。同時化療藥物給藥應由經過專業培訓的護士進行,建議藥物輸注結束后，繼續輸注生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針后按壓時間不能太短，應正確按壓穿刺點直至不出血為止，一般5～10分鐘。避免藥液沿針眼滲漏,同時對患者及家屬進行有關藥物滲漏可能出現癥狀的健康教育，以便早期發現藥物滲漏征象，使損傷降低。

參考文獻

［1］饒海英.提升化療藥物外滲安全管理質量的措施與成效.中醫藥管理雜志,2016,24（5）：74-75.

［2］魏淑霞,許艷春,薛曉英,郭英俊.化療藥物外滲相關危險因素分析.現代腫瘤醫學2016,24(12)：2009-2010.