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    近十年來，介入技術的開展帶動了冠心病介入治療進入高速發展時期，每年行PCI治療的例數保持著兩位數增長。其快速發展的背后，患者的后續配套治療如抗血小板治療仍需加強。本期《門診》雜志特別采訪了北京大學第一醫院李建平教授，請他介我國心臟介入治療發展的規范化以及新型抗血小板藥物臨床應用的重要性。

    《門診》：據了解您自2003年回國至今一直從事冠心病的介入診療工作，并參與了全國心血管疾病介入治療質控相關工作，請您介紹一下目前我國在介入治療的質控工作局面如何？

    李建平教授： 為規范心血管疾病介入治療技術的臨床應用，保證醫療質量和醫療安全，2007年原衛計委發布了《心血管疾病介入治療技術管理規范》。圍繞此規范，我們在霍勇教授等專家的帶領下主要進行以下幾方面工作：1.醫務人員的準入。最初是采用“老人老辦法，新人新辦法”的原則，一批長期從事介入治療的醫師可直接獲取資質，其他人員則需通過培訓，進行考核。在對人員進行認證和考核之前，需先對培訓基地進行檢查、評估和認證。最初是由原衛計委組織專家去認證包括冠心病、心律失常、先天性心臟病的培訓基地，先認證一批能夠培訓學員的導師，然后開始制定相關制定進行學員培訓。2. 醫院資質的認定。對醫院進行包括級別、硬件設施等方面的嚴格考核。3. 全國層面和地方層面的質控工作。國家質控中心負責建設直報網絡，通過網上直報統計全國范圍的介入手術總例數，我國也是世界范圍內首個如此嚴格管理心血管疾病介入治療的國家。目前，各省、市、自治區都成立了質控中心，地方質控中心則積極督促地方醫院及時上報相關數據。4. 開展學術活動。近年來，通過各種學術會議，對介入治療技術的普及和推廣起了很大作用。經過這些努力，我國在介入治療領域有了自己的臨床研究數據，介入治療水平也隨之提高。

    《門診》：目前冠心病介入治療質控主要針對圍術期，請介紹一下我國ACS患者急性期過后直到一年的隨訪過程中，其冠心病二級預防藥物治療的現狀何？

    李建平教授： 從隨訪的角度來看，ACS患者長期的二級預防最主要的任務是提高患者的依從性。而這一工作必須落實到醫院層面，各個醫院都應該建立有效的隨訪系統，能夠為ACS患者出院后安排相關隨訪事宜。以我院為例，所有行冠心病介入手術的患者在出院后常規帶藥期為二周至一個月。一般情況下，患者都會根據醫囑回院復查相關體檢項目，包括血常規、血液生化指標等。除一部分外地患者因某些原因不能及時回院復查，大部分患者都能夠定期回院復查。術后三至六個月的隨訪安排其主要目的是鞏固患者的依從性，避免一些患者出現漏服、忘服藥物的情況發生。另外，從學術推廣項目方面，各級學術組織如中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會心血管病醫師分會等借鑒國外指南的經驗，制定諸如“血壓達標”、“血脂達標”等項目。并通過不同的渠道有效推動這些項目的開展和落實，根本目的也是為了提高患者的依從性，控制心血管疾病危險因素。

    《門診》：對ACS患者而言，抗血小板治療可謂雙刃劍。尋找缺血和出血風險之間的最佳平衡點是臨床醫生面臨的重要問題。您認為應該通過哪些方法更好地把握這一平衡點？

    李建平教授： 缺血和出血間的平衡之所以被大家所關注，主要原因在于過猶不及。一般認為，抗栓作用強的藥物引起的出血發生風險往往較高，而醫師的責任就是在關鍵時刻作出選擇，針對不同患者的特點選擇合適的治療方案，包括藥物的選擇和劑量的掌握，即實現個體化的抗血小板治療。坦率地說，ACS患者二級預防的理論并不適用于所有個體，而指南推薦也是針對一些特定的人群。臨床上不同的患者千差萬別，因此個體化治療是每一個醫師追求的理想狀態。抗血小板治療更是如此。

    目前，我們的臨床實際離個體化治療還有一段距離。無論是基礎研究、臨床試驗還是醫師的臨床實踐經驗，總結的各種結論相對于臨床實際所需仍顯信息量太少。縱然我們擁有缺血風險和出血風險的評分標準，可以對一部分人群進行評估，但缺血和出血間的最佳平衡點仍很難把握。

    具體地講，部分患者可能由于基因型的關系對氯吡格雷或阿司匹林產生抵抗，從而大幅增加了缺血風險。因此需要通過對血小板功能的檢測，了解血小板聚集率等指標，從而更好地指導患者抗血小板藥物治療。然而，目前國內僅有少數醫療機構能夠對患者進行以臨床診斷和治療指導為目的血小板功能檢測，而且效果亦參差不齊。絕大多數患者，尤其是高危人群尚無法獲得及時、有效的血小板功能檢測評價。國外的情況也基本類似。因此，盡快開發出方便、準確、適用的血小板功能檢測技術和設備，并推廣普及，就可以有效減少臨床上抗血小板藥物低反應的發生，大大提高對血栓風險的預防和治療。這也是目前國內外醫學界共同面臨的重大挑戰。

    《門診》：新型抗血小板藥物替格瑞洛相比于氯吡格雷的主要優勢在于它是一個可逆性的P2Y12受體拮抗劑，給藥后它可以更快地發揮作用，停止用藥后，也能夠更快地終止其抗血小板作用。請結合臨床實例談談您的用藥體會。

    李建平教授： PLATO試驗及各亞組的研究結果顯示，在ACS患者人群中，替格瑞洛+阿司匹林相較于氯吡格雷+阿司匹林能夠進一步降低全因死亡和心血管死亡，且不增加大出血風險，因此廣受心血管醫師的期待。目前替格瑞洛尚未被納入醫保，由于替格瑞洛藥效強且起效快，迅速達到峰值，對急于行PCI術的STEMI患者能夠起到非常積極的抗栓效果。因此，對于血栓負荷重、支架內血栓、復雜病變等患者，我們會積極推薦患者選擇應用替格瑞洛。

    《門診》：新型抗血小板藥物今后一段時間內仍將是臨床研究的熱點，您認為替格瑞洛還可以進行哪些方面的進一步研究？

    李建平教授： 首先，由于替格瑞洛強效的抗血小板作用非常肯定，個人有個想法：單獨使用替格瑞洛是否可以替代過去的雙聯抗血小板藥物治療？PLATO研究結果顯示替格瑞洛能夠有效降低死亡風險，如果我們可以設計一項針對國人的研究，證實單用替格瑞洛的作用不劣于氯吡格雷+阿司匹林，甚至比其臨床獲益高，且不增加出血風險。這將有可能改變雙聯抗血小板的治療理念，這可以是未來探索的一個方向。

    其實無論是抗血小板藥物研究還是他汀類藥物研究等，我們都需要與時俱進。不是僅僅在國外同類型研究的基礎上，在中國人群中進行重復試驗。而是應該結合我國的實際情況，創造性地開展新的研究方向。隨著新的循證醫學證據不斷積累，我們不僅需要已經證實的優勢，還需要拓展性地研究一種藥物在其他方面是否還有別的優勢。這就需要我們放遠目光，致力未來。