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    上海市三醫院手術室火災

    系空氣凈化器故障所致

    分管消防副院長被免職 院長受行政警告

    上海第三人民醫院“8·24”手術室火災系由三樓2號手術室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致，當時正在1號手術室內接受全麻下肢截除手術的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨，市衛生局向各媒體通報說，經公安、消防、衛計委門認真核查，8月24日晚發生在上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院外科大樓三樓手術室的火災“事故原因基本查明，相關責任人已得到處理”。醫院分管消防安全的副院長陳愛東被免去副院長職務，醫院院長方勇受到行政警告處分。

    通報稱，根據現場監控錄像和多方調查，24日19時30分許，朱某因車禍被送入第三人民醫院三樓1號手術室接受全麻下肢截除手術。手術室內共6名醫護人員，包括2名手術醫生、2名麻醉醫生、2名護士。手術后期，一名麻醉醫生、一名護士離開手術室進行患者手術情況錄入。21時45分許，另一名護士發現隔壁2號手術室空氣凈化器起火，即取滅火器撲救，無果后則趕到二樓用座機報告醫院總機室。與此同時，火勢蔓延至1號手術室，另一名麻醉醫生離開1號手術室呼救并告知同事用手機報警，后因煙霧很大無法返回手術室。2名手術醫生繼續縫合傷口，但終因照明斷電、煙霧濃重，在查明呼吸機工作正常（一般呼吸機停電后可自主工作半小時左右）、手術床在停電狀態下卻無法搬動后，只得撤離現場尋求救援。

    事發后的醫學專家論證則明確提示，如果當時選擇緊急搬離病人，去除呼吸機，采用簡易呼吸器（即“捏皮球”）方式輔助病人呼吸，手術室大量有毒氣體勢必進入病人體內，會導致嚴重后果。

    市應急聯動中心當天21時56分接警，迅速調派13輛消防車趕赴現場處置，首批消防力量5分鐘內趕到現場。根據醫院保安和醫務人員提供的信息，消防隊員進入三樓1號手術室發現被困患者朱某時，其呼吸軟管已脫落（事后發現其斷口呈熔融狀）。朱某被抬至三樓樓梯口，經現場搶救無效死亡。在救援行動中，消防隊員與醫務人員將2樓30余名孕產婦、新生兒及陪護人員等成功疏散。火災于25分鐘后被撲滅。

    經消防部門認定，起火原因為手術樓三樓2號手術室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經法醫尸檢，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方調查小組認為，火災根源在于醫院在消防安全管理中存在薄弱環節，手術室等特殊區域應急預案缺失，由此造成醫務人員應急反應能力不足。

    為舉一反三，消除火災隱患，杜絕類似事故再次發生，目前全市醫療衛生系統正開展安全大檢查，重點檢查醫院手術室、重癥監護病房、急診搶救室等特殊區域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備，并針對性地舉行消防模擬演練。衛計委門還將會同消防部門，組織專家開展專題研究，盡快建章立制，并形成可操作的醫院特殊部位消防具體規范。