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《足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南》內容預覽

    隨著對“以當前最佳的研究證據、醫生技能和經驗、患者意愿和價值觀”為要素的循證醫學[1～3]在中國兒科醫生中的普及和深入，也隨著對臨床研究醫學倫理學認識的逐步深化，以負責和明智的態度，評價當前的足月兒缺氧缺血性腦病(HIE)治療方法的療效和安全性(尤其是對于發育中的腦損傷)，既是對中國過分積極的足月兒HIE特殊神經保護治療的反思，也是對未來更科學的足月兒HIE治療方法的探索。

　　衛計委新生兒疾病重點實驗室新生兒腦損傷課題組(簡稱課題組)、《中國循證兒科雜志》編輯部和國際GRADE 工作組中國中心，以GRADE(Grading ofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)指南制作流程為標準，對國內外治療足月兒HIE相關方法的文獻進行了全面的檢索和慎重的評價，歷時3年8個月制定了足月兒HIE循證治療指南。本指南電子版在《中國循證兒科雜志》網站(www.cjebp.net)可全文免費下載。

　　指南推薦意見　支持對癥治療　支持對癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發事件和避免或減輕繼發性腦損傷，是HIE的非特異性基礎治療措施。反之，這些治療措施也并非只有HIE時才適用，對其他原因導致的圍生期腦損傷同樣適用。支持對癥治療也是新生兒重度窒息產房復蘇后進入NICU后續治療的重要組成部分，與新生兒復蘇具有同等重要的作用。

　　國外有新生兒復蘇?高危新生兒復蘇后穩定項目(NRP?STABLE)或新生兒復蘇、高危新生兒的急癥處理項目(NRP?ACoRN)作為復蘇后管理的指導，強調了臨床管理的連續性和整體性，所有其他任何治療措施都必須基于支持對癥治療基礎之上。推薦維持適當的通氣和氧合(1D)推薦說明：來自于經典專著[4～7]認為，低氧血癥和重度高碳酸血癥均可損害腦血流自主調節功能，導致壓力被動性腦循環。

　　因此，應維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發生。推薦維持適當的腦血流灌注，避免血壓劇烈波動(1D)推薦說明：來自于經典專著[4～7]認為，HIE存在壓力被動性腦血循環，任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷。因此，應維持正常動脈血壓值，避免發生體循環低血壓(加重缺血)、高血壓(導致腦出血的風險)和血液高凝狀態。雖然已證實多巴胺可升高血壓，但有效劑量、療程、與其他治療的相互作用還不清楚。

　　僅有的1項小樣本RCT研究(n=14)[8]不足以證實其可降低足月兒HIE的病死率和嚴重傷殘率。推薦維持適當的血糖水平(1D)推薦說明：來自于經典專著[4～7]認為，低血糖和高血糖對HIE患兒都是無益的，尤其是急性期低血糖。血糖維持在4.2～5.6mmol·L-1，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導致腦出血和血乳酸堆積等不良結局。

　　推薦適量限制入液量，預防腦水腫(1D);不建議常規使用甘露醇預防腦水腫(2D);不建議使用激素減輕腦水腫(2D)推薦說明：來自于經典專著[4～7]認為，HIE患兒常同時存在抗利尿激素異常分泌綜合征和腎功能障礙，供給過多的液體可增加腦組織中水的含量而加重腦損傷，但不能以犧牲正常血壓和內環境穩定為代價，應維持尿量>1mL·kg-1·h-1。

　　HIE腦水腫主要為細胞毒性水腫，甘露醇雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度，只有在顱內壓明顯升高，導致腦灌注壓嚴重下降時使用甘露醇。德爾菲法表決結果：常規使用甘露醇預防腦水腫，34票建議不使用，6票建議使用;使用激素減輕腦水腫，27票建議不使用，13票推薦不使用。推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥(1D)，不建議......

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