臨床思考：她低熱1個月，為何反復檢查無果？
2018-08-04 15:24
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀] 發熱原因待查（FUO），不論臨床哪科，都是一個“燒腦”的話題。本篇通過一例長期低熱遷延不愈的患兒，試著加以分析。
發熱原因待查（FUO），不論臨床哪科，都是一個“燒腦”的話題。本篇通過一例長期低熱遷延不愈的患兒，試著加以分析。
圖片來源：123rf
一、反復發熱不愈，伴隨癥狀無述；一過皮疹疑云，究竟何病纏身？一般情況：患兒，女，9月
主訴：反復發熱1個月。
現病史：患兒于1月前開始無明顯誘因出現發熱，體溫在38.5℃左右，無寒戰、抽搐，無咳嗽、流涕，無腹痛、腹瀉等癥狀。病后，在當地服用退熱藥物（具體不詳）治療，可短期恢復正常，間隔2-3天復又發熱，發熱時患兒精神不振，不伴其它癥狀，一般都是38°C左右，無高熱、寒顫癥狀，無腹痛、嘔吐，曾在當地查血、尿常規無明顯異常。因近1個月反復發熱轉來我院就診，門診以"發熱原因待查"收入院。患兒自發病以來，食欲尚可，不發熱時精神良好。據其母回憶患兒當初發熱5-6天時曾有過面部和軀干淡紅色斑丘疹，不癢，當時考慮皮膚過敏，應用氟輕松軟膏治療效果不佳，約6-7天自行消退。之后，未再出現皮疹。夜間睡眠可，二便無異常。
既往史：既往體健。無肝炎、結核等傳染病史接觸史，按程序在當地接種疫苗。無手術、輸血及外傷史，否認食物及藥物過敏史。
個人史：患兒第2胎，第2產，足月剖宮產，智力、營養發育同正常健康同齡兒。
家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無遺傳病和傳染病史。
通過了解病史，除發熱外，病初曾出現一過性皮疹，究竟是藥物過敏還是另有原因？在兒科臨床中，發熱伴皮疹時，臨床有許多疾病包裹其中。一過性皮疹除過敏性蕁麻疹、藥物疹，還有腸道病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、麻疹、猩紅熱等某些感染或傳染性疾病和川崎病、少年全身性類風濕性關節炎等非感染性疾病。需要結合查體和必要的輔助檢查進一步分析。
二、 查體面面俱到，體征發現甚少； 難道頸部病變，隱藏個中奧妙？
體檢：T 38.2℃ P 116次/分 R30次/分 Wt8.50Kg 患兒女性，神志清，精神不振，發育正常，營養一般，自動**，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。右側頸后三角區可觸及黃豆大小淋巴結2個，其它淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發分布均勻，有光澤。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物。口唇紅潤，牙齦無充血，咽部充血，雙扁桃體I°腫大。無充血，未見膿栓附著，軟腭未見出血點及皰疹或潰瘍，懸雍垂居中。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸骨無壓痛，心、肺未見異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹脹，肝脾未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。
通過查體，除發現患兒有頸部淋巴結腫大、咽部充血等線索外，無其他體征線索。上述兩個體征不是***的，咽部充血是上呼吸道感染的重要線索，長期上呼吸道感染可以合并頸部淋巴結腫大。如果結合病史，有兩大類疾病應該考慮：其一、感染性疾病：如上呼吸道感染合并膿毒癥；其二、非感染性疾病：比如川崎病。
三、悉心完善檢查，信息多而繁雜，巧析化繁為簡，否則視而難見。
輔助檢查： 血常規+CRP+腸道病毒 WBC2.90×10^9／L, L:7.80％，N:63%, M27.70%，B0.8%，E0.7%，Hb：100g/L，RBC4.31×10^12／L，MCV81fl，MCH23.2pg，MCHC287g/L，RDW-SD14.3%，PLT258×10^9／L；CRP:1.37mg/l；腸道病毒抗體（EV71）：陰性；EBV-IgM：陽性；尿常規：（-）。腹部彩超：肝膽胰脾腎未見異常。
結合病史和查體，初步診斷：1.傳染性單核細胞增多癥；2.營養性缺鐵性貧血；3.白細胞減少癥（原因：病毒感染，退熱藥物應用不除外）。
診斷依據：
1.女性11月患兒，反復發熱1個月；
2.一過性皮疹，咽充血、伴頸部淋巴結腫大；
3.WBC2.90×10^9／L, L:7.80％，N:63%, M27.70%，B0.8%，E0.7%，Hb：100g/L，RBC4.31×10^12／L，MCV81fl，MCH23.2pg，MCHC287g/L，RDW-SD14.3%，PLT258×10^9／L；EBV-IgM：陽性；提示白細胞減低、小細胞低色素性貧血、EB病毒感染。
在上述所有輔助檢查資料中，無疑，EB病毒IgM抗體陽性是臨床診斷的重要信息。抓住這個信息，臨床診斷隨之浮出水面。
四、討論
傳染性單核細胞增多癥（IM）是小兒時期的常見病，主要侵犯人體淋巴系統，它是由EB病毒引起的，經口腔密切接觸而傳染。近些年發病有增加的趨勢，3歲小兒以下占40%。在不同患者中臨床表現不一，本病病程1～3周，少數持續1個月至數月，甚至遷延數年。本病的治療為對癥性，疾病大多能自愈。更昔洛韋、干擾素早期治療可緩解癥狀及減少口咽部排毒量，但對EB病毒潛伏感染無效。也可應用阿昔洛韋或EB病毒特異性免疫球蛋白進行治療。
IM患兒在臨床上的表現具有多樣性，很容易出現誤診，只有充分認識IM的臨床表現和實驗室檢查特征，才可提高診斷水平，減少誤診。
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