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    作者：聶如瓊（中山大學孫逸仙紀念醫院）

    “不能進行血管重建”的定義為：冠心病病人不適宜行血管重建，因一條或者幾條病變血管的嚴重堵塞和/或微血管功能障礙從而導致無法行PCI介入治療或外科搭橋手術治療或者，即使實施了上述治療方法也無法達到預期改善心臟灌注的目標。上述診斷是需要經心內科介入醫生和經驗豐富的心臟外科醫生達成一致意見后共同決定的；且必須是根據最近的心血管造影結果，且考慮到該類患者冠脈病變的進展性，必須動態評估造影結果和心臟功能從而最終得到的診斷結論。

    診斷冠心病病人“不能進行血管重建”之前，臨床醫生必須認識到以下三點：

    1、病人“不能進行血管重建”的疾病狀態可能只是暫時的。

    給病人貼上“不能進行血管重建”的標簽前一定要慎之又慎。冠心病本身就是進展性的疾病，“不能進行血管重建”的決定必須是根據近期血管造影所下的診斷（至少1年內），而且這個診斷必須定期重新評估，特別是在臨床病情發生變化的情況下。曾被認為不合適行血管重建治療的病人也因此而有行PCI或CABG的機會(如慢性腎功能不全的病人現接受血液透析治療）。國外有研究發現，長期的隨診動態評估的過程中，曾被認為“不能進行血管重建”的患者再次接受血管重建率可高達25％，原因可能包括原正常階段冠脈或移植靜脈有新的斑塊形成阻塞或并發癥治療好轉、全身情況改善、新技術或者更有經驗的心臟科醫師參與治療決策，更重要的原因包括不穩定心絞痛癥狀的進展以及急性冠脈綜合征使得這些病人的血管再重建率上升達11％，當然風險與預期受益也隨病人情況不同而有差異。

    2、“不能進行血管重建”的診斷必須基于多學科所得到的結論。

    “多學科診斷”這一概念目前越來越多的被應用于醫學領域。在制定復雜冠心病病人的血管重建治療策略時，“多學科診斷”也被歐洲心臟病學聯盟工作組和歐洲心胸外科學會推崇證據級別為1C。“多學科診斷”在臨床決策中起到極為重要的作用，該方法將為正確合適的治療措施提供更多的依據。

    3、必須詳細描述最優化的治療方案。

    廣泛應用的傳統治療方法包括β受體阻斷劑，長效硝酸酯類、鈣通道拮抗劑等在每個病人應用中的敏感性都有差異。例如因為差異的敏感性，雷諾嗪、尼可地爾、曲美他嗪等藥物不能在加拿大作為處方藥使用。臨床上理想的藥物治療通常包括3種或更多的可以耐受的最大劑量的抗心絞痛藥物（其中包括了控制心律的藥物和擴張冠脈的藥物），要求在此類病人的治療過程中需要詳細描述這些藥物及劑量。

    采用合理的疾病分類系統，準確識別伴有頑固性心絞痛，但“不能進行血管重建”的患者。有報道指出該類患者的死亡率在3％到21％不等，巨大的變異有可能是因為缺乏系統的、有效的識別這類病人的評分標準以及可靠的流行病學調查報告。來自國外的報告顯示：超過50萬加拿大人有頑固性心絞痛癥狀，而且這一數具有可能因為來源于低效的自我評估系統而被低估。準確地分類系統將會幫助減少個體差異，缺乏準確地分類方法將會阻攔新的治療方法運用于該類病人。

    本文對“不能進行血管重建”患者進行分類的方法是根據冠脈造影的結果來進行判定的。分類主要著重于探討慢性穩定動脈粥樣硬化疾病的“不能進行血管重建”患者分類方法，排除急性冠脈綜合征、自發性冠脈夾層、栓子以及冠脈痙攣等疾病，非冠脈粥樣硬化所引起的冠狀動脈狹窄如先天性的冠脈畸形、冠脈瘺、心肌橋以及來自冠脈外部壓迫所造成的癥狀均需被排除在外。此分類方法旨在篩選、再次評估出不能行血管重建的病人，當然臨床上述不同類型之間有可能重疊。該種分類方法簡便，在廣泛應用于臨床前仍需要獲得證實和支持。我們相信依靠這種分類方法對于頑固性心絞痛病人病史及治療方式的理解將更為準確，也為將來在治療上的創新提供了更多的依據。

    具體分類、判定方法及處理原則如下：

    類型一：心臟X綜合征

    這類綜合征的主要特征是患者有與壓力應激等相關的胸痛癥狀，但冠脈造影結果正常。早在1973年，Arbogast和Bourassa等人已經開始將心臟X綜合征這個概念用于描述一類有心絞痛癥狀、有心肌缺血客觀的指標但是冠脈造影正常的一類病人。90年代末期，冠脈微血管床功能受損被認為是心臟X綜合征病人發生心肌缺血的機制。研究認為微血管功能受損會引起心臟自身微循環平衡的紊亂并加速內皮功能損傷。正如像通常意義上的冠心病一樣，微循環的功能受損同樣將會導致心肌缺血改變，同時該疾病與長期不良預后密切相關。“女性缺血綜合征評估（WISE）”這一研究中提到，非內皮依賴的微血管功能損傷發生率雖小，但其與嚴重的不良事件仍密切相關。但是，即使X綜合征與長期不良事件密切相關，心梗及死亡事件的發生率在這類人群中仍然很低，其主要影響的是生活能力和生活質量的下降。冠脈造影正常的這類病人可能會因為持續存在的胸痛而引起情感及心境障礙，如抑郁、驚恐障礙等，臨床診療中應注意識別。

    “微血管心絞痛（MVA）”在冠脈正常的人群中有一定的發生率，但其更加容易發生在有冠心病病史的病人中，如有CABG手術史的病人發生率較高。Mayo臨床導管中心的研究顯示，出現這種“微循環心絞痛”的病人人群中，一部分是不需要進行血管重建的，另一部分盡管有非常明確的心絞痛癥狀，但是鑒于他們已經行良好的冠脈搭橋術也不推薦再次血管重建。

    雖然在臨床中識別上述類型的頑固型心絞痛有一定的困難，但其臨床中常觀察到MVA常伴有機體滲透紊亂如Anderson-Fabry綜合征和其他先天性代謝紊亂以及浸潤性心肌病變，所以伴有這些疾病的冠脈造影正常的心絞痛患者應考慮到是否存在心臟X綜合征。

    類型二：“癥狀輕而冠脈狹窄程度重的心絞痛”

    關于冠心病嚴重程度與心絞痛癥狀之間聯系的研究甚少。臨床上觀察缺血程度相對輕的病人或許有更嚴重的癥狀，這類冠心病人有癥狀，但病變復雜不適宜行PCI，卻又不需要必須行CABG手術。應該引起注意的是，這類病人不能單靠冠脈造影的結果來診斷。因為該類型的冠心病病人通常其癥狀有其特殊性，如同樣性質大小的斑塊并非能每個個病人身上都能引起癥狀。

    對于沒有CABG手術史的此類病人的典型造影結果通常表現為：單只血管病變如左回旋或者右冠的慢性完全性阻塞。該類型病人的造影表現還包括側枝冠脈狹窄或者遠端冠脈狹窄，故因為血管管徑大小、遠端血管分支形態的影響，盡管有先進的技術或是通過反復嘗試，PCI都通常無法勝任此類血運重建。這種情況下，即使CABG也不被認為是很好的選擇，不僅因為獲益很小（值不值得為小范圍的心肌梗死做CABG?）還因為從技術層面來講不可能達到完全的血運重建。面對這種類型的病人，心臟科醫生也應該清楚地認識到如果左前降支近端所支配的心肌沒有出現缺血時，CABG可能不會減小死亡風險。

    對于有CABG手術史的此類病人血管造影可表現為移植到左回旋或右冠的隱靜脈出現阻塞。另外一種可能是行CABG時因為冠脈解剖上的差異無法達到血管再通。技術層面上當PCI無法實現上述情況的血運重建時，再次行CABG理論上仍然是一種選擇。但病人的移植靜脈未完全堵塞的情況下再次行外科手術獲益究竟有多大，目前仍沒有可靠的理論基礎。可以明確的是，反復開胸手術2——4次的風險明顯高于初次外科搭橋，甚至有可能造成大面積的心肌損傷，移植到前降支的內乳動脈特別容易出現上述情況。所以在CABG手術時，涉及到內乳動脈移植時應特別慎重。通常來講，靠近胸骨或經過胸骨正中線所移植的內乳動脈在第二次開胸手術中特別容易出現風險及造成術后大面積心肌梗死。

    類型三：彌漫的病變，“線樣”改變的冠狀動脈

    這類患者常常表現為動脈硬化斑塊階段性地由近端到遠端浸潤冠脈。從造影的結果看，這些病變的冠脈狹窄程度非常嚴重，常常表現為造影劑“線樣”通過病變冠脈。所累及冠脈從開口到遠端血管床均被浸潤，但是斑塊往往很少造成完全性阻塞。由于冠脈開口的彌漫性病變使得遠段血供明顯減少，所造成的心肌梗死通常是大范圍的，且由于是病變的彌漫性使得血管重運治療的可能性相當小。在大型病例研究中發現，此類冠脈病變常常與長期的糖尿病及南亞洲種族人群相關，還可能與系統性血管炎有關。從技術層面上來講，心臟血管移植術是這種類型病人的一種治療方法，但盡管如此病人可能因術后交感神經去神經化而再次遭遇心絞痛。

    對于此類病人的預后目前沒有相關理論研究支持。有限的研究資料多半來自糖尿病中心的研究。當合并有糖尿病和頑固型心絞痛的此類患者實施血管重建時，遠期預后結果仍不盡人意。AWESOME研究比較了PCI和CABG病人頑固性缺血和高危險因素，研究發現這些病人如果合并糖尿病，PCI和CABG的36個月生存期分別是81％和72％。無不穩定型心絞痛癥狀及無需再次血運重建的生存率分別是54％和49％。考慮到病人遠端的冠脈情況和冠心病的嚴重程度，CABG在此類病人群中并不是非常理想的治療方式。而且圍手術期的死亡率和遠期移植靜脈的阻塞率與冠脈的直徑是成反相關的。例如直徑小于1mm的冠脈，遠端吻合會因為移植靜脈口徑不合而造成技術上的挑戰。除外血管的直徑，遠端冠脈血管床的動脈硬化浸潤程度也是CABG術后一個不良預測因素，Graham曾用半定量的方法評估遠端冠脈的彌漫病變程度積分，與傳統預測方法不同之處在于該評分系統可以預測CABG術后的不良結局。

    類型四：終末期冠心病

    此類病人的造影特點是冠脈正常的開口以及近中段被嚴重的動脈硬化斑塊所堵塞；而遠端冠脈更容易出現彌漫的斑塊浸潤病變，此時豐富的網狀冠脈側枝循環極易形成。終末期冠心病和類型三冠脈彌漫性的斑塊浸潤的區別在于病變浸潤彌漫的進展如情況。在終末期類型中，包含正常冠脈開口的冠脈階段仍然有可能存在，這是因為該類型冠脈病變是階段性的，所以包含冠脈開口的階段有可能是正常的，但近中段血管慢性完全性堵塞卻經常發生。

    通常情況下，終末期冠心病人有CABG手術史，這使得他們可以在緩慢但持續的動脈粥樣硬化進展中生存一段時間，病人甚至可以依靠豐富的側枝循環維持整個心臟功能。而他們病情的進展加速則常常出現在移植的血管中。此類病人血管重運治療上有可能在今后打破常規禁錮，有再次行重運治療的可能。

    本文對于不能行血管重建的患者進行分類的唯一依據是冠脈的血管造影結果，沒有考慮其他的臨床因素這將有可能影響血管重建的決策制定，其他影響因素有種族、并發癥、當地有經驗的介入醫生參與治療或者是因為經驗不足而造成某些危險因素的漏評估等等。上述這些臨床因素應充分結合上述血管造影結果聯合評估病人是否還能進行血管重建。