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案例介紹：

患者為中年女性，55歲，于2019年5月14日，因反復全身痛1年，乏力伴惡心嘔吐1月入院。患者“高血壓病”5年，口服“硝苯地平控釋片 30mg qd”降壓；“2型糖尿病”5年，口服“二甲雙胍 500mg bid”降糖；“干燥綜合征”3月，口服“白芍總苷膠囊 2粒 bid”治療，無其他藥物長期使用史；飲白酒30余年，每天150ml；婚姻生育、月經史：20歲結婚，育有3女，16/2-3天/28天/51歲，絕經后無陰道異常流血流液史。

1年前無明顯誘因出現全身痛，未診治；2月前當地醫院查左側腎上腺占位考慮腎上腺腺瘤，予手術切除，病理示左側腎上腺皮質腺瘤，后患者全身痛無明顯改善，且以胸痛為主，查胸痛三聯CTA未見明顯異常，考慮混合性焦慮和抑郁障礙予以出院；1月前患者出現乏力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，查血鈣3.8mmol/L，未治療，后出現行走困難，下肢水腫明顯，乏力加重，伴精神不振，思維遲鈍，遂至我院就診，查血鈣3.65mmol/l，為求進一步診治，擬“高鈣血癥”收住。

入院體檢：T38.1℃，P116次/分，R21次/分，BP123/73mmHg，神清，精神不振，思維遲鈍，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎無扣擊痛，雙下肢中度水腫，神經系統檢查陰性。

輔助檢查：

（2019.3.29 某縣人民醫院）左側腎上腺占位病理：左側腎上腺皮質腺瘤；

（2019.4.19 某醫院） B超：雙側甲狀腺結節（左側多發），左側結節TI-RADS 4A類，余結節TI-RADS 3類；

（2019.4.19 某醫院）胸痛三聯CTA未見明顯異常。

入院診斷：1.高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進癥？2.高血壓病，3.2型糖尿病，4.干燥綜合征，5.雙側甲狀腺結節，6.左側腎上腺腺瘤切除術后

思考一：高鈣血癥可能原因？需要再進行哪些檢查明確？

病史補充：追問患者病史，發現左側腎上腺腺瘤時查皮質醇偏高（未見單）；左側腎上腺腺瘤切除術后，未予激素替代治療。

 

實驗室檢查：

血氣分析：酸堿度. 7.453，二氧化碳分壓. 31.9mmHg，氧分壓 166.0mmHg，剩余堿-0.9mmol/L，標準碳酸氫根. 23.7mmol/L，氧飽和度99%；

血常規：白細胞 5.6*10^9/L, 中性粒細胞 37.9%，單核細胞 17.6%，嗜酸性粒細胞 ，血紅蛋白106g/L，血小板186*10^9/L, CRP 16mg/L。

病房生化類檢查 ：丙氨酸氨基轉移酶 12U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 34U/L，總膽紅素 9.1μmol/L,白蛋白 35.6g/L，尿素 2.06mmol/L，肌酐 99umol/L，血糖  4.27mmoL/L，鈣 3.65mmol/L，鈉 136mmol/L，鉀 3.68mmol/L, 血磷 0.72mmol/L，血沉 35mm/h，乳酸 1.7mmol/L;

凝血功能：PT 11.4秒 , APTT 33.1秒，纖維蛋白原 3.82g/L,  D2聚體 1020mg/L；

降鈣素原 0.07ng/ml；

女腫瘤五項：CA125 39.3kU/L，余正常；

24小時尿電解質：尿鈣 4.59mmol/L，尿磷 4.35mmol/L ，尿量 2.5L，24小時尿鈣 11.5mmol/d；

血輕鏈：K輕鏈 11.7g/L，L輕鏈 5.03g/L，K/L 2.33

尿輕鏈：K輕鏈 138.8mg/L，L輕鏈 153mg/L；

自身抗體：抗核抗體 1：100，抗SSA 陽性，抗Ro-52 陽性，余正常；

糞常規、貧血五項、免疫五項，血管炎抗體、抗環瓜氨酸肽(CCP-IgG)、 BNP、流感病毒抗原均正常。

內分泌專科檢查：

骨代謝指標：β-CTx：3433pg/ml，TP1NP：555ng/ml，骨鈣素：53ng/ml，Total VD(總維生素D) ：13μg/L，PTH(甲狀旁腺素)：8pg/mL，CT(降鈣素)：1.07pg/ml；

HbA1c：5.80%；

甲狀腺功能：T3：2.02μg/L，T4：148.90μg/L，FT3：6.53pmol/L，FT4：22.27pmol/L TSH：1.284mIU/L，TG-Ab：27.1kU/L，TPO-Ab：65.6kU/L，TRAb正常；

血兒茶酚胺：腎上腺素 35.33ng/L，多巴胺 61.13ng/L，去甲腎上腺素 169.53ng/L；

腎素-醛固酮（臥位）：腎素 6.15mIU/L，醛固酮 86.10ng/L，血管緊張素轉化酶 218U/L；

ACTH-COR節律:ACTH--08:00:20.8(ng/L)  16:00 <5(ng/L)    COR--08:00:<5(ug/L）    16:117.8(ug/L）

 

影像檢查：

全身骨顯像：全身多發性骨代謝異常增強；

頭顱CT平掃：兩側室旁、基底節區少許腔隙灶。附見蝶竇炎癥改變；

頭顱MRI：兩側室旁、基底節區少許腔隙灶。

腎上腺CT平掃+增強:左側腎上腺區混雜密度，考慮術后改變；目前左側腎上腺區見類圓形低密度影，首先考慮包裹性積液可能；附見：左腎囊腫；膽囊底壁稍增厚，膽囊炎癥可能。

雙手正斜位片:雙手指骨骨質增生改變；

常規心電圖+心向量圖:竇性心動過速；

胸部CT平掃：支氣管炎伴右下肺少許感染考慮，右上肺微小結節灶，請隨訪；

雙側鎖骨上淋巴結超聲:1.雙側頸部未及腫大淋巴結回聲，2.左側鎖骨上多發淋巴結可及；

思考二：討論可能診斷？治療方案？

本次疑難病例討論目的： 高鈣血癥可能原因？需要再進行哪些檢查明確？可能診斷？治療方案？

 

曹××副主任醫師分析：

中年女性患者，入院檢查高鈣血癥突出，既往無長期服用維生素D及慢性腎病史，不符合因腸道吸收鈣增加，故考慮骨鈣吸收過多。分為PTH參與和非PTH參與，依據高鈣血癥診斷思路，該患者PTH激素下降，女性腫瘤5項指標正常，總VitD降低，考慮其他內分泌性疾病導致，常見有甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能不全。

該患者甲狀腺功能大致正常、無肢端肥大查體表現、兒茶酚胺分泌指標正常，排除嗜鉻細胞瘤，早晨8點的皮質醇分泌低于正常指標，考慮腎上腺皮質功能不全。腎上腺皮質功能不全常見于雙側腎上腺因自身免疫、感染、腫瘤等破壞，或雙側大部分或全部切除所致，也可繼發于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致。

該患者有自身免疫病史，有腎上腺皮質瘤切除病史，首先考慮這兩個為主要因素，需排除下丘腦-垂體-腎上腺軸上游器官功能障礙，建議完善顱腦MRI、垂體MRI、ACTH刺激試驗、胰島素低血糖興奮性試驗，明確腎上腺皮質功能及儲備功能。

治療首先應對癥處理，治療原則：①增加尿鈣，給予補液促進腎臟排泄，應用袢利尿劑抑制鈣重吸收；②抑制骨重吸收，應用降鈣素、二磷酸鹽抑制骨鈣吸收；③減少腸道鈣吸收，糖皮質激素、口服磷；④血液透析。

余××主任醫師分析：

患者中年女性，既往左側腎上腺切除史，術后無激素替代治療，無鈣吸收途徑，考慮代謝問題引起的PTH升高。化驗皮質醇偏低，考慮與未及時應用激素有關。患者入院后經給予激素，復查指標好轉。

尚××副主任醫師：

針對中年女性高鈣血癥的原因，考慮①甲狀旁腺功能亢進癥，PTH分泌過多，影響骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來。②多發性骨髓瘤以及其他惡性腫瘤，如：乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，這些腫瘤惡性腫瘤可轉移至骨骼，破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。患者的治療主要是針對病因治療以及對癥處理。

張××主任醫師分析：

高鈣血癥主要臨床表現：骨質變化、神經、精神異常、惡心、嘔吐，考慮多種疾病參與：①下丘腦-垂體-腎上腺軸，腎上腺皮質在ACTH的作用下可以合成糖皮質激素，糖皮質激素可以反饋作用于下丘腦和垂體，抑制ACTH的合成與分泌，形成反饋調節環路。腎上腺皮質合成分泌的皮質醇可以對下丘腦和垂體進行負反饋調節，減少促腎上腺皮質激素釋放激素和抗利尿激素的分泌，使ACTH生化反應即ACTH的合成。②多發性骨髓瘤及其它腫瘤參與并影響。

王××主任醫師分析：

結合病歷及相關檢查，患者多系統表現，包括：既往腎上腺皮質腺瘤切除術、精神異常、鎖骨上多發淋巴結可及、肺部感染、全身多發性骨代謝異常增強，考慮內分泌代謝異常、遺傳、腫瘤、副癌綜合征。

周××副主任醫師分析：

中年女性患者，既往全身骨痛，查左側腎上腺占位考慮腎上腺瘤并予切除，病理示腎上腺皮脂腺瘤，后患者全身痛無明顯改善。針對患者高鈣血癥考慮①甲狀旁腺功能亢進，但結合化驗結果ACTH正常，有待進一步驗證。②多發性骨髓瘤，該患者未行骨髓穿刺檢查，結合化驗結果不能完全排除該診斷。

孟××主任醫師分析：

患者既往病史及本次就診符合甲狀旁腺功能亢進表現，但PTH正常，結合下丘腦-垂體-內分泌軸，甲狀旁腺不受下丘腦影響，所以PTH正常。患者未行手術前皮質醇水平、血鈣水平不詳，切除的腎上腺皮質腺瘤是否發揮了功能性作用不詳，腎上腺皮質腺瘤切除術后無激素治療，經給予激素治療好轉，考慮與腎上腺髓質無關。

患者既往一側腎上腺皮質腺瘤切除術，相應的對側可發揮代償作用，不會引起激素分泌異常。皮質醇功能不全可累及多個系統，主要表現為血壓下降、脫水、嗜睡等，給予氫化可的松治療危象改善。該患者發熱，T3、T4升高，ESR升高，TSH正常，雙側甲狀腺結節，經給予激素好轉，根據下丘腦垂體系統，不能完全排除亞急性甲狀腺炎。

討論小結：   

中年女性患者，發熱、心率快、惡心、嘔吐、精神異常，既往腎上腺皮質腺瘤切除術，術后未應用激素治療，由于下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋機制，引起腎上腺皮質功能減退。多發性骨髓瘤是骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或者輕鏈過度生成的一種疾病，結合化驗輕鏈排除多發性骨髓瘤。

高鈣血癥的臨床表現：惡心、嘔吐、乏力、骨痛、多尿、血壓升高、心律失常、記憶力下降、狂躁、昏迷等。血清鈣大于3.2mmol/L可發生高鈣危象。高鈣血癥病因常見為原發性甲狀旁腺功能亢進癥和腫瘤性高鈣血癥，鑒別診斷測定PTH和測定尿鈣/尿肌酐或測定PTH相關蛋白，維生素D水平。

腎上腺皮質功能減退引起高鈣血癥的可能機制：PTH-VitD軸受抑制；腎上腺切除術后腎排出鈣減少；通過與骨重構過程無關的機制誘導骨鈣動員增加。患者入院后給予降鈣、補充糖皮質激素、抗感染、補鉀、保肝治療，療效評估血鈣水平下降，ESR、PTH、FT3恢復。

結合該患者臨床表現及化驗結果診斷高鈣血癥：原發性腎上腺皮質功能不全。

針對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀，擴容、促尿鈣排泄、雙磷酸鹽、降鈣素、糖皮質激素、透析治療。