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眩暈的病因大致可分為中樞性和周圍性兩大類。前者多見于腦部和眼部等疾患 ；后者多見于前庭外周性病變。具體到每一例患者情況并沒有上述分類那樣涇渭分明。需要具體問題具體分析。本文擬通過1例眩暈患者的病例回顧，并分析其病因。

老年多病纏身，突發眩暈就診。輔查五花八門，如何辨別病因？

圖片來源：123rf

個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。急性病容，意識清楚，精神不振，言語清晰，查體合作，問答合理。皮膚及黏膜不蒼白，無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發斑白，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。眼球運動自如，無眼震。雙瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，光反射靈敏。額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺叩診音清，無干濕性啰音，心前區無隆起，無震顫，心界不大，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，無胃腸型及蠕動波，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，肝區及雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。各關節無紅腫，活動不受限，雙下肢無水腫，雙側橈動脈搏動對稱正常，雙側足背動脈搏動可觸及。四肢肌力5級，肌張力正常。深淺感覺對稱正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），閉目難立征陰性，雙側手輪換動作及指鼻試驗、跟膝脛試驗準確，雙側巴彬斯基征陰性。

二、輔查陽性結果，怎樣權衡評說？

輔助檢查：血糞尿三大常規無異常，血生化中肝腎功血脂、血糖及鉀鈉氯均無異常；凝血四項無異常；心電圖：竇性心律，伴ST-T改變，ECG診斷：大致正常心電圖；腹部彩超：肝膽胰脾腎、膀胱無異常，前列腺增生、鈣化灶；頸腰椎CT：頸椎生理曲度直，序列規整，部分椎體邊緣見增生改變，頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出，硬膜囊稍受壓，有效椎管無明顯狹窄，黃韌帶無肥厚。腰椎生理曲度自然，序列規整，諸椎體邊緣見增生改變，腰2椎體呈楔形變扁，腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出，椎間孔狹窄，硬膜囊受壓，有效椎管無明顯狹窄，黃韌帶無肥厚。影像診斷：1.頸椎退變；2.頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出；3.腰椎退變；4.腰2椎體壓縮性骨折，必要時進一步檢查；5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出。頭顱磁共振：雙側基底節區、雙側腦室體旁、雙側半卵圓中心區、雙側額葉區可見多發性斑片樣長T1T2信號，呈flair高信號。腦室系統稍擴張，腦溝裂加深，中線結構未見偏移。副鼻竇黏膜肥厚。MRA：雙側大腦前動脈、雙側大腦中動脈、雙側大腦后動脈、雙側頸內動脈、基底動脈、雙側椎動脈粗細不均。影像診斷：1.雙側基底節區、雙側腦室體旁、雙側半卵圓中心區、雙側額葉區多發腦梗死、缺血灶、腔隙灶；2.腦動脈硬化；3.副鼻竇黏膜肥厚。

積極完善其它檢查，系列檢查表明患者有頸腰椎退行性變和椎間盤膨出；多發性腔隙性腦梗死、前列腺鈣化等。但是，鑒于臨床癥狀的突發性及癥狀的單一性，既往無反復發作史，無局部神經系統定位體征，臨床不支持頸源性眩暈和中樞性眩暈，患者癥狀突發、臨床短期緩解，符合以下TIA（后循環缺血為主）、美尼爾氏病和耳石癥的特點。進一步觀察與分析，美尼爾氏病可除外。此次眩暈的主要原因，曾請耳鼻喉科會診認為耳石癥不能完全排除。臨床最后考慮TIA發作，耳石癥不除外。

三、診斷兩個疾病，臨床如何決策？

住院經過：入院后給予輸液、對癥支持治療。給予異丙嗪、眩暈停等對癥處理，癥狀有所緩解轉病房繼續治療。積極完善其它檢查，共住院5天，好轉出院。出院后囑低鹽低脂飲食，預防中風發作，給予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩暈停鞏固治療，定期門診復查。

耳石癥又稱為良性陣發性位置性眩暈，是臨床最常見的前庭疾病，特點是某一特定位置運動后出現短暫的眩暈，可見于各個年齡段。據統計，耳石癥導致的眩暈約占因眩暈、頭暈而就診病人總數的1/3以上。耳石癥發病突然，開始為持續性眩暈，數天后緩解，轉為發作性眩暈。當頭處于某一位置時即出現眩暈，可持續數十秒，轉向或反向頭位時眩暈可減輕或消失。眩暈時會發現眼球水平性震顫。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。

結合本例臨床表現特點，本例雖眼顫征缺如，但非眩暈發作狀態查體，與上述診斷標準基本相符，耳石癥的診斷成立。鑒于患者同時有后循環缺血的影像資料支持，臨床不能完全排除后循環缺血。

結合本例臨床特點分析，本例支持患者在后循環缺血基礎上由于耳石癥發作而引起了一系列表現。所以，此次眩暈發作考慮耳石癥為主。如果藥物治療無效時，據陳炳強等報道，手法復位治療術是臨床確切有效的方法。

2.提高對于后循環缺血的認識：后循環缺血包括后循環的TIA和梗死。后循環缺血的主要病因與前循環缺血相同，頸椎病不是主要病因。無論是臨床表現或現有的影像學檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態”。頭暈／眩暈是后循環缺血的常見表現，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不一定就是后循環缺血。

3.老年人群突然發病，以眩暈發作為主，特別是有耳疾患者需警惕耳石癥的發生，應首選神經內科就診，排除腦血管疾病等嚴重疾病，必要時請耳鼻喉科會診，協助診斷。