呼吸困難求因
【一般資料】女，63歲，漢族。
【主訴】氣喘、憋氣、咳嗽2天，加重1天。
【病史】
現病史：緣于2天前無明顯誘因出現憋氣，咳嗽，咯白色泡沫痰，量不多；氣喘較重，自覺呼吸困難，活動或平臥為重。1天前上述癥狀加重，不能臥床休息，端坐時方可使憋氣好轉，臥床則咳嗽、咯白色泡沫痰、氣喘，憋氣，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。為求進一步診治來診。
患者自發病以來，出汗較多，乏力，無痰中帶血，無發熱，無胸悶、胸痛、心悸；無惡心、嘔吐、腹瀉。精神可、因不能平臥睡眠不佳；大便正常，因醫囑飲水多，小便次數多，每日8次左右。
既往史：既往15年前患病毒性心肌炎，治愈后心律快，間斷服用阿替洛爾控制，近日服用劑量為50mg，日三次。有糖尿病史，自服“糖安膠囊”，血糖控制良好；腰間盤突出史3年；易出汗多年，氣管炎每年患一次，一般持續10天左右，治療后好轉，無高血壓、肝炎、結核病史，否認藥物過敏史。
個人史：已絕經，無煙酒等其他特殊不良生活嗜好。
家族史：無家族遺傳病史。
【體格檢查】 T36.5℃ P92次/分 R 20次/分。
發育正常，體型肥胖，神情，主動體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淋巴結無腫大，眼瞼無水腫。耳鼻外觀無異常，口唇無發紺，咽充血，扁桃體不大；頸軟，無抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動；胸廓對稱，觸診語顫均等，無增強及減弱，雙肺叩診清音，雙下肺喘鳴音伴呼氣期延長，以呼氣為重，平臥時喘鳴音加重明顯，未聞及濕啰音，心臟聽診律齊，無雜音，腹部彭隆、未見腸形及蠕動波，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。雙側巴氏征及克氏征陰性。
【輔助檢查】輸液5天后心電、胸片見附件。
【治療經過】出診考慮喘息性支氣管炎，給予：
1）0.9%NS 250ml
25%硫酸鎂 10ml
喘定 0.5
地塞米松 5mg入壺（用3天）
2）0.9%NS 250ml
阿奇霉素 0.5
3）氨溴索注射液 30mg
靜脈滴入5天，沙丁胺醇氣霧劑每日5噴，消炎止咳片日三次口服，（患者沒有告訴我，自服阿替洛爾50mg日三次口服），稍有好轉，夜間仍不能臥床，肺部喘鳴音減輕，只有雙下肺有呼氣性喘鳴，平臥加重。檢查心電、胸片見圖。
【問題】
1、患者的診斷？
2、治療效果不明顯的原因是什么？如何治療？
阿奇霉素用了5天，考慮有輕度心衰的可能給予：
1）0.9%NS 250ml
25%硫酸鎂 10ml
喘定 0.5
2）0.9%NS 250ml
左氧氟沙星 0.4
3）氨溴索注射液 30mg
靜脈滴入4天，沙丁胺醇氣霧劑每日5噴，雙克25mg 日一次口服，消心痛5mg 日三次口服，消炎止咳片 日三次口服，酮替芬1mg睡前服（本藥糖尿病患者禁用，患者血糖控制良好，短期使用此藥問題不大，現已停用），阿替洛爾 25mg日三次口服，病情明顯好轉，出汗仍較多。
討論：請愛友分析一下：1、患者是否有心衰？2、出汗多的原因是什么？3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬？
綠漫天涯：1、患者的診斷：支氣管哮喘？2、治療效果不明顯的原因是什么？如何治療？與阿替洛爾的服用有關。阿替洛爾不宜用于哮喘患者，可加重支氣管痙攣和增加哮喘的發作。此病例阿替洛爾為間斷性服用，可以考慮一周內停藥。
1、患者是否有心衰？患者無心衰表現，不是心衰。根據胸片和心電可判斷為左心室肥大。2、出汗多的原因是什么？出汗原因是不是與哮喘引起的交感神經興奮有關。3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬？兩藥合用可引起血小板減少。
飛白砌玉：喘息性支氣管炎輕度心衰；糖皮質激素類、特布他林、氨茶堿、喘定、沙丁胺醇、均可誘發用藥者的血糖升高。喹諾酮類抗菌藥可引起血糖異常。噻嗪類利尿劑可抑制胰島素釋放和外周組織對葡萄糖的利用，使血糖升高。
沙丁胺醇與糖皮質激素合用時，可引起低鉀血癥，低鉀血癥可誘發心律失常，沙丁胺醇促進糖元異生作用。阿替洛爾阻礙肝糖原釋放葡萄糖，使血糖降低；還能促使胰島分泌胰島素。酮替芬與口服降糖藥合用，可增加病人體重，升高血糖，少數病人還可能出現可逆性血小板減少。交感神經興奮導致心跳加快多汗。原因焦慮、情緒激動、呼吸功能不全、低氧血癥、等其他心臟疾患喘定、沙丁胺醇等藥物時易發生。
liyubo：個人認為患者：1，有左心衰，因為出現夜間陣發性呼吸困難。2，出汗是和心衰交感神經興奮有關。3，酮替芬導致使幽門收縮運動長期受到抑制，幽門弛緩使胃的排空加速，使患者多有饑餓感，因而食欲增加，升高血糖。想說的是阿奇霉素可以連續用藥五天嗎？再是停用阿替洛爾。
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