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    歲末的高血壓領域可謂熱鬧非凡。1周內，美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告專家組和美國高血壓學會（ASH）/國際高血壓學會（ISH）先后公布了高血壓指南。再加上上個月的美國心臟病學學院和美國心臟學會發布的高血壓管理科學建議，讓人有種“亂花漸欲迷人眼”的感覺。經歷漫長的等待期后，各高血壓指南仍有較多不同的建議，說明高血壓領域部分問題仍存在爭議。

    ASH/ISH高血壓指南主要作者Michael Weber指出，ASH/ISH高血壓指南主要聚焦于“社區高血壓管理”.兩部指南有部分共同的作者，因此總體上，指南在大方向上一致，都建議給降壓目標“松綁”,但在治療流程中又有差別（見圖1、2）。
 

                圖1  ASH/ISH指南中高血壓治療流程

        圖2  JNC8指南中高血壓治療流程

 
    JNC8指南根據年齡對降壓目標值進行區分：≥60歲血壓目標為<150/90 mm Hg,<60歲降壓目標為<140/90 mm Hg.然而，在ASH/ISH高血壓指南中，80歲以上患者降壓目標<150/90 mm Hg.在糖尿病和慢性腎臟病患者的降壓目標上，ASH/ISH高血壓指南與JNC8指南完全一致，均建議<140/90 mm Hg.而于10年前公布的JNC7指南中，降壓目標相對更嚴格，且主要根據合并癥情況來區分：無合并癥的高血壓患者目標血壓<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性腎臟病等心血管高危人群的目標血壓<130/80 mm Hg.

    ASH主席William B White認為，兩部指南最大的不同點在于，JNC8指南堅持以非常嚴謹的證據為標準。目前評估60歲以上收縮性高血壓患者的隨機對照研究僅有SHEP和Syst-EUR研究，而評估80歲以上高血壓患者的隨機對照研究僅有HYVET研究。JNC8專家組認為，在60歲以上高血壓患者中，目前無證據表明，收縮壓目標值<140 mm Hg比<150 mm Hg更有獲益。而在ASH/ISH高血壓指南專家組看來，ALLHAT、ACCOMPLISH和VALUE等研究提示，對于大多數60——80歲高血壓患者，采用<140/90 mm Hg的降壓目標更適合指導降壓治療；HYVET研究表明，80歲以上患者收縮壓≥160 mm Hg時開始啟動降壓治療，最終降至146 mm Hg,因此專家組建議僅以<50 mm Hg作為80歲以上患者的收縮壓降壓目標。歸根到底，老年高血壓患者中隨機對照研究證據的缺失是兩部指南存異的主要原因。

    在初始一線降壓藥物的選擇上，兩部指南也存在一定的分歧。對于所有非黑人高血壓患者，JNC8指南建議，ACEI、ARB、鈣拮抗劑和噻嗪類利尿劑都可作為一線初始治療，β受體阻滯劑退出一線降壓行列；ASH/ISH高血壓指南則推薦ACEI或ARB作為60歲以下患者的首選一線治療，鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑作為60歲以上患者的首選一線治療。在黑人高血壓患者的一線降壓藥物上，兩部指南一致推薦鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。對于血壓≥160/100 mm Hg的患者，ASH/ISH高血壓指南推薦初始兩藥聯合治療。

    來源：歲末高血壓指南大戲：“松綁”成主角。 醫師報 2013年12月26日

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    2014 ASH/ISH 社區高血壓管理指南

    2014年成人高血壓管理指南（JNC8）