男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

　　文章來源：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 鄒曉平  賀奇彬  
      中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海) (acute pancreatitis， AP)與2003版中國AP診治指南(草案)比較，對AP并發癥描述更加具有條理性，分類詳實敘述了局部并發癥和全身并發癥的特點及處理要點，現就AP局部和全身并發癥的部分要點結合筆者臨床實踐作進一步解讀。

　　一、AP局部并發癥

　　2013版指南依據AP局部并發癥的特點和轉歸將其分為5類：急性液體積聚(acute peri-pancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acutenecrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)、包裹性壞死(walled-off necrosis， WON)和胰周膿腫(infectednecrosis)。此定義更加符合胰腺炎的發展歷程。據此可以更加清晰地判斷局部并發癥，規范診療行為，同時更利于開展臨床和基礎科研。具體而言，AP初期，胰腺周圍尚未形成完整包膜的滲液，稱之為胰周APFC，若后期形成完整包膜，則轉化為胰腺假性囊腫，這一過程往往需要4周左右。若早期胰腺周圍滲液中含有較多壞死物，則為ANC，后期則轉化為WON；若以上2種病理過程中出現細菌感染，則轉為胰腺膿腫，感染的診斷可依據直接證據，如細針穿刺物細菌或真菌培養陽性，或者感染間接征象（增強CT提示的氣泡征）。2013版指南指出局部并發癥并非判斷AP嚴重程度的依據。其他局部并發癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。

　　二、局部并發癥的處理

　　假性囊腫、WON大多數可自行吸收，引流指征主要取決于患者的癥狀，如反復發作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黃疸等，若臨床隨訪囊腫持續增大，或出現感染癥狀時，也應予引流治療。引流路徑首選內鏡引流，其次再考慮經皮及外科手術引流。內鏡引流分為經**引流、透壁引流以及經**和透壁聯合引流。影像學判斷假性囊腫與主胰管相通，首先選擇經**引流，支架或引流管近端置入囊腔內，若支架能越過主胰管漏口，則引流效果更好，但當囊腫巨大，經**引流可能效果不佳，此時應考慮聯合透壁引流。透壁引流指經胃壁或十二指腸壁置入一根或多根引流管至囊腔內，超聲內鏡評估能更好地定位穿刺點、實時引導穿刺，有利于降低并發癥。穿刺引流術后常規需預防性抗感染治療，4 6周后復查CT，若囊腫消失可內鏡下拔除內支架。

　　2013版指南指出，胰周膿腫首選穿刺引流，經皮穿刺置入較粗直徑引流管，若引流效果差，建議進一步外科手術治療。目前也有個別報道透壁引流清創胰周膿腫。隨著技術的進步，除常規開腹手術外，采取腹腔鏡、經皮腎鏡等技術進行壞死組織清除也相繼開展，使得治療效果得到進一步改善。Parekh等研究發現應用腹腔鏡進行壞死組織清除是有效可行的，和開腹手術相比，應用腹腔鏡清除壞死組織減少患者炎性反應，符合“損傷控制”原則。針對胰腺炎局部并發癥的治療，強調個體化治療理念，以非手術治療為基礎，配合適當、適時的內鏡放射介入、外科干預的綜合治療體系。

　　三、AP全身并發癥

　　2013版指南中指出，全身并發癥主要包括器官功能衰竭、全身炎性反應綜合征、全身感染、腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、  胰性腦病  (pancreaticenc ephalopathy，PE)。2013版指南詳細表述了器官功能衰竭包括呼吸、循環、腎及胰性腦病等，出現2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭，器官功能衰竭決定AP的嚴重程度。

　　重度急性胰腺炎(severe acute pancreat:itis，SAP)對于呼吸系統的影響十分常見，主要原因為通氣降低、通氣與血流平衡遭到破壞、補體介導的中性粒細胞在肺泡血管聚集、淤積誘發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，**S)，發病初期主要表現出低氧血癥，隨著病情的惡化會引起肺部并發癥類似肺水腫、胸腔積液及**S(主要癥狀表現包括呼吸加快、呼吸困難和紫紺等)，呼吸衰竭是SAP初期導致死亡的重要因素。SAP亦會對心臟產生程度不一的影響，病情較輕的患者出現如心律增快和心律不齊癥狀，病情嚴重的患者則可能出現心肌梗死、心源性休克、心室顫動，甚至引起心包炎或心包積液。SAP對腎臟功能的影響，在病情較輕的患者表現為腎小管或者腎小球功能異常，表現為一過性少尿，在病情嚴重的患者則可能出現急性腎功能衰竭。

　　SAP時因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進入腦內，對腦組織與血管產生影響，引起中樞神經系統損害癥候群，此癥候群稱為胰性腦病。常見的癥狀為反應遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、語言障礙、共濟失調、震顫、反射亢進或消失以及偏癱等。

　　四、全身并發癥的處理

　　胰腺炎早期治療的液體復蘇非常重要，是其他各種治療的基礎，2013版指南中對液體復蘇也闡述得較為詳盡。2013版指南在闡述持續性腎臟替代療法(continuous renal replacanent therapy，CRRT)在SAP中的應用、**S時的處理方面較2003版指南更為詳細和實用。

　　CRRT是指在較長的時期內代替受損腎功能的體外血液凈化療法，每天治療長達24 h，不僅能清除過量的液體，而且還能清除中小分子廢物，調節電解質、酸堿平衡，聯合血液吸附清除血液中TNF-和IL-1等炎性介質。SAP伴發急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、嚴重水電解質紊亂、全身炎性反應綜合征采用常規治療效果不佳者建議行CRRT，CRRT能有效改善患者全身炎性反應，維持內環境穩定，有條件的單位越早進行則效果越顯著。

　　**S是AP最嚴重的呼吸系統并發癥，見于15%~20% AP患者，通常發生于病程的27 d，但也可在早期即迅速出現。其肺部病理變化、臨床表現與其他病因所致的**S相似，患者出現明顯呼吸加快(達35~40次/min)、呼吸窘迫、紫紺，PaO2明顯降低（＜8.0 kPa)，吸氧也難以糾正以上癥狀。胸部X線片可見彌漫性網狀或片狀陰影。雖然SAP患者的**S發生率較高，但單純水腫型AP也有并發**S的危險性，一旦疑為早期**S者，高濃度吸氧后Paoz仍<8 kPa時，則應立即行機械通氣。機械通氣需根據患者的情況分別選用間歇正壓呼吸或呼氣終末正壓呼吸，以提高功能殘氣、改善肺順應性、預防肺泡萎陷，并減少肺內分流。

　　五、經內鏡逆行胰膽管造影( endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)術后胰腺炎

　　ERCP術后胰腺炎是醫源性胰腺炎之一，是ERCP最常見且嚴重的并發癥，因為該并發癥可導致住院時間延長、出現合并癥，偶可致死。根據患者ERCP操作后出現腹痛、腰背痛，惡心（伴或不伴嘔吐），同時血淀粉酶升高，臨床可診斷ERCP術后胰腺炎。ERCP術后的24~48 h應進行對比增強腹部CT，明確局部并發癥情況。術后血清淀粉酶水平可高度預測ERCP術后胰腺炎的診斷和病情演變。ERCP術后胰腺炎一旦確診，治療基本同其他病因導致的胰腺炎，近期有研究者急診置入胰管支架治療ERCP術后胰腺炎，結果顯示臨床有效，但尚需大規模臨床研究結果支持。

　　ERCP術后胰腺炎的診治關鍵在于預防而不在于治療。預防ERCP術后胰腺炎是包括術前評估、技術操作、術后管理的綜合體系。預防ERCP術后胰腺炎最基本的原則是只有在明確ERCP獲益的情況下，才進行ERCP診治，即ERCP指征越不強烈，術后胰腺炎風險越大。如年輕女性腹痛原因不明，懷疑是壺腹**括約肌功能不良，影像學提示膽道無明顯擴張，進行ERCP尤其危險，術后胰腺炎風險超過40%。其次，熟練使用十二指腸鏡及其配件，嚴格進行ERCP操作培訓。操作過程中盡量減少反復插管、導絲進入胰管及胰管顯影。ERCP術后胰腺炎高危患者建議置入5Fr、3 cm短胰管支架，若5~10 d末脫落建議行內鏡取出，以免對胰管造成進一步損害。多項研究表明，非甾體類抗炎藥可以減少ERCP術后胰腺炎的發生和降低嚴重程度。對于高危患者建議術后常規直腸內給予吲哚美辛。部分研究顯示，生長抑素、奧曲肽、蛋白酶抑制劑等對預防ERCP術后胰腺炎有效，可在臨床中酌情使用。