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本例患者為青年女性，晚期胃癌伴雙側卵巢轉移，經過有效的系統化療后，成功進行卵巢切除及原發灶切除的綜合治療，患者總生存期超過3年。針對晚期腫瘤患者需要綜合評估，個體化治療才能帶來長久生存。

病歷資料

患者，女，27歲,2017年開始間斷上腹痛，2～3次／周，空腹為著，進食后好轉。2018年6月起腹痛發作較前頻繁，且出現1次黑便。2019年7月自覺腹圍增大，右下腹可觸及5cmx5cm質硬包塊，活動度差，伴月經期延長、月經周期縮短。胃鏡：胃體下段大彎側可見一巨大潰瘍，直徑約1.5cm，周邊黏膜堤樣隆起。病理：胃中-低分化腺癌。糖類抗原125（CA125）742.2U／ml，糖類抗原72-4（CA72-4）570.8U／ml。腹盆增強CT（圖1）：胃角處胃壁增厚伴異常強化，漿膜面尚光整；下腹及盆腔可見兩個巨大囊實性占位，部分強化，右側9cmx5cmx11c11cm，呈分葉狀，左側13cmx9cmx11cmcm，長橢圓形；腹盆腔大量積液。診斷：胃中-低分化腺癌(cT3N,M1，IV期），淋巴結轉移，雙側卵巢轉移。既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：身高160cm，體重52.5kg，體表面積1.62㎡，ECOG評分1分，雙側下腹部捫及質硬包塊，左側大小約10cmx10cm，右側大小約9cmx8cx8cm，雙下肢不腫。

A            B

圖1 胸腹盆增強CT（2019年7月）

A．化療前（2019年7月）胸腹盆增強CT示胃壁增厚；B．下腹及盆腔可見兩個巨大囊實性占位。

治療經過

患者于2019年7月14日至10月11日行一線SOX方案化療5程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg bid口服d1～d14，每3周為1療程。2、4程后評估為病情穩定（SD）。2014年10月復查CA12579.6U／ml，CA72-4 78U／ml。CT：原胃角處胃壁增厚較前減輕；右心膈角、腹膜后多發淋巴結影，較前減小；原片腹腔大量積液，本次未見；腹盆腔巨大占位性病變，病灶較前增大，但密度及強化較前減低。

2019年10月24日行全子宮及雙側附件切除術＋大網膜切除15cmx6cn術，術中探及胃大彎處5cmx2cm實性腫物；右側卵巢見15cmx6cm實性腫物，左側卵巢可見10cmx7cm實性腫物；子宮表面光滑，大網膜、腸管未見轉移灶。術后病理：雙卵巢轉移性低分化腺癌。免疫組化：AE1／AE3（＋），CK20（＋），CK7（＋）。

2019年11月18日至2020年1月23日行術后SOX化療3程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg bid 口服d1～d14，每3周為1療程。2020年2月9日至6月15日替吉奧單藥維持化療6程。

2020年5月胃鏡：胃體下部大彎側原惡性潰瘍已經愈合，成為IIc型病變，病灶底部發白，有結節顆粒感，周邊皺襞逐漸變細。活檢病理：（胃體）胃黏膜顯慢性炎，間質內少許核稍大細胞。2020年7月28日行胃癌切除術（D2）＋畢I式吻合術。術中胃體下部大彎側可及一個大小約2.5cmx1.8cm的腫物，漿膜似光滑；肝臟表面及盆腔未發現腫物。術后病理：胃黏膜顯慢性炎，黏膜中、黏膜下及深肌層中見極少許低分化腺癌殘留（彌漫性胃癌，消失約98％），符合化療后改變；斷端陰性；未見淋巴結轉移；網膜未見特殊；腹腔灌洗液（-）。免疫組化：Her-2（0）。術后繼續口服替吉奧維持治療至2021年2月。

2021年8月查超聲：雙頸部及鎖骨上窩低回聲，轉移癌不除外。胸腹盆增強CT（圖2）：腹膜后多發淋巴結，較前明顯增大，轉移可能；左腎盂及上段輸尿管擴張，左側上段輸尿管局部異常增厚軟組織密度影，與腹膜后腫大淋巴結分界不清。2021年9月13日至2022年1月14日行SOX方案化療4程，具體為：奧沙利鉑150mg靜脈滴注dl，替吉奧60mg早飯后、40mg晚飯后口服d1～d14，每3周為1療程。2程、4程和6程后病情評估為SD，此后繼續替吉奧單藥維持治療至2022年7月。2017年7月19日患者出現發熱，體溫最高38.5℃，伴胸痛、胸悶，胸腔積液中找到腺癌細胞，考慮疾病進展。患者因感染性休克于2022年8月15日去世，總生存期為37個月。

圖2 胸腹盆增強CT（2021年8月）

討論

胃癌卵巢轉移概況

本例患者為年輕女性，以盆腔包塊起病，經檢查確診為胃癌卵巢轉移。對于女性胃癌患者，特別是年輕女性，需警惕卵巢轉移的風險。胃癌卵巢轉移發生率各家報道不一，為0.8％～6.7％；大多數亞洲數據提示發生率為3.0％～5.0％，以同時性轉移多見，但尸檢發現的轉移率高達30％～40％，我國胃癌病理協作組報道的中國胃癌尸檢卵巢轉移率達43.6％。胃癌卵巢轉移好發于絕經期前女性，平均發病年齡為40～50歲，認為與女性生殖期卵巢生理功能活躍、血運豐富有關。胃癌卵巢轉移瘤多表現為雙側；若為單側，則以右側多見。卵巢轉移常為腹膜彌漫轉移的一部分，約50％以上的患者有可能同時合并盆腔、腹腔、腹膜轉移。胃癌卵巢轉移預后極差，中位生存期僅7～14個月。

胃癌卵巢轉移，是否要手術切除卵巢

本例胃癌卵巢轉移，一線采用了標準的奧沙利鉑聯合替吉奧（SOX）方案。目前美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南及中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南均對晚期胃癌一線推薦氟尿嘧啶類和鉑制劑聯合的兩藥方案，并作為優選推薦；對于個別體能狀態好的患者可以考慮兩藥基礎上再聯合紫杉類藥物。對于卵巢轉移，并沒有特別的推薦方案。但Brieau等開展的胃癌卵巢轉移化療敏感性的研究顯示，化療對卵巢轉移癌的疾病控制率明顯低于其他部位轉移灶，分別為33.3％和66.7％，表明卵巢轉移癌對化療敏感性減低。

本例患者在一線SOX方案化療5程后，在原發病灶、淋巴結、腹水均有改善的情況下，出現了卵巢病灶的增大和密度減低。Ganesh等在晚期結直腸癌的研究中發現，對化療的療效與其他轉移部位的療效反應不一致，但并不影響卵巢轉移府切除術后的無進展生存時間（PFS）和總生存期（OS）。本例患者年輕，一線化療后全身病情有所改善，但卵巢轉移灶出現增大，經過MDT慎重討論，決定施行了卵巢切除術。

對于胃癌卵巢轉移，是否應該行卵巢轉移灶的切除手術，目前仍有爭議。有觀點認為，卵巢轉移為晚期，且存在合并腹膜轉移風險，不適合手術。但也有研究發現，胃癌卵巢轉移行卵巢切除術可以延長患者OS。Yu等回顧性分析了152例胃癌卵巢轉移患者，手術聯合化療的總生存期優于單純化療組（19.0個月vs11.8個月；P＜0.001）；異時性卵巢轉移患者也得出了相似結論（24.6個月vs14.3個月；P=0.02)。一項來自韓國的研究報道了91例胃癌根治術后出現異時性卵巢轉移的患者，結果顯示，手術聯合化療組患者的總生存期明顯優于單純化療組（19個月vs9個月；P=0.002)。因此，對于卵巢轉移是否應該手術，建議各醫院多學科團隊（MDT）共同決策；特別是卵巢轉移的手術時機，對于巨大卵巢占位影響患者生活質量，是否應該先手術切除卵巢？對于晚期孤立卵巢轉移，患者可否在全身治療有效的情況下行姑息減瘤手術？這些情況可以根據各醫院多學科團隊的經驗作出選擇，對于有經驗的團隊，手術是可以選擇的方式，但要注意患者人群的篩選。

胃癌卵巢轉移，是否要切除原發灶

本例在一線化療后1年，病情改善且穩定后接受了胃癌原發灶的切除手術。對于晚期轉移性胃癌，是否可以行胃原發灶的姑息性切除？目前的指南對于大多數進展期胃癌患者，并不推薦進行姑息性胃切除術。姑息性胃切除術僅推薦用于出血、梗阻或穿孔等嚴重且不能用入性較小的方法治療的患者。

III期REGATTA研究直接評估了胃切除術在接受系統性化療的患者中能否帶來生存獲益的問題。該試驗納入了175例進展期胃癌患者（這些患者均存在一個局限于肝臟、腹膜或主動脈旁淋巴結的不可治愈性因素），并將這些患者隨機分配至僅進行化療組（替吉奧聯合順鉑）或胃切除術后進行相同化療組。中期分析顯示，胃切除術并未顯著改善總生存期，該研究提前結束。最終分析顯示，僅行化療組和胃切除術加化療組的2年生存率分別為32％和

25％。此外，接受胃切除術的患者中化療相關的嚴重不良反應發生率明顯提高。姑息性胃切除術并未給這些患者帶來生存獲益。

但也有數項回顧性研究和小型前瞻性研究表明，姑息性胃切除術可能帶來生存獲益。Peng等研究發現，行原發灶和卵巢轉移灶切除可延長患者的生存時間，25例同期行胃和卵巢轉移灶切除患者的中位生存期為21個月，而44例僅行轉移灶切除患者的中位生存期僅為9個月。雖然REGATTA研究是陰性結果，但也有研究者提出，是否應該對這類患者先進行全身治療，對于化療有效的患者再考慮原發灶和／或孤立轉移灶的切除，這種治療策略的研究目前正在開展。

結語

本例青年女性，晚期胃癌伴卵巢轉移，經過有效的系統化療、卵巢切除及原發灶切除的綜合治療，總生存期超過3年。對于卵巢轉移的晚期胃癌，全身系統治療仍是最根本的治療手段；對于治療有效的患者，在適當的時機可以考慮卵巢切除、胃原發灶切除。胃原發灶和卵巢轉移灶的切除對部分患者可能會帶來生存的獲益，但切除的時機和患者的篩選需要有經驗的多學科團隊醫生共同決策。

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