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醫事醫議：高尿酸血癥與痛風

茲復習指南與文獻，就相關問題進行簡述。要了解高尿酸血癥和痛風之間的聯系，讓我們先了解一些醫學基礎概念和背景資料。

一、基本概念及其背景資料
尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產物。正常血清尿酸濃度男性為210~416μmol/L,；女性為150~357μmol/L，絕經后接近男性[1]。嘌呤是有機化合物,無色結晶,在人體內嘌呤氧化而變成尿酸。嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥。國際上將高尿酸血癥定義為：在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L[2]。痛風是一種因嘌呤代謝障礙,使尿酸累積而引起的疾病,屬于關節炎的一種,又稱代謝性關節炎。目前，痛風已經成為僅次于糖尿病的，第二大危害人們身體健康的代謝類疾病。隨著經濟的發展和人們生活習慣的改變，痛風已經由昔日的“王之疾病”（the disease of the king）,發展為今日的“疾病之王”（the king of the diseases）。

二、高尿酸血癥≠痛風
高尿酸血癥是引起痛風的主因。但高尿酸血癥≠痛風。其實痛風與高尿酸血癥之間是有差異的。高尿酸血癥不一定是痛風病，而痛風病一定是高尿酸血癥。痛風與高尿酸血癥的致病原因不一樣：原發性痛風是跟遺傳和基因有關；繼發性痛風是由于某種藥物引起的。痛風與高尿酸血癥的臨床癥狀也不一樣：痛風相對來說癥狀比較復雜。除了尿酸血癥之外，患者還會出現急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石等癥狀；而高尿酸血癥是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態，一般認為血尿酸鹽≥417μmol/L時應考慮高尿酸血癥[1,3]。（國際定義詳見上述）患者只會出現血尿酸含量增高的情況。臨床上是無癥狀的，患者不曾有過痛風關節炎發作，只是查體時，偶然發現血中尿酸值偏高。類似于痛風的亞臨床表現。除此之外，流行病學資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關[1-4]。隨著血尿酸水平的增高，痛風的患病率也逐漸升高，但是大多數高尿酸血癥并不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積下來造成損害才出現痛風；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，高尿酸血癥 不能等同于痛風。僅依據血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷[2]。

三、臨床治療：原則與策略
復習2013《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》[2]:高尿酸血癥是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因。痛風特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，可并發腎臟病變，重者可出現關節破壞、腎功能受損。溶解尿酸鹽結晶必須降低血尿酸水平。
臨床干預治療切點：血尿酸＞420 μmol/L（男性），＞360μmol/L（女性）。控制目標：血尿酸＜360μmol/L（對于有痛風發作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）。確診痛風后血尿酸的控制目標要低于診斷標準，即均要長期控制到＜360 μmol/ L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，而且有證據顯示血尿酸＜300 μmol/ L 將防止痛風反復發作。因此建議，只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2 周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標范圍內。
健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。改變生活方式同時也有利于對伴發癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合癥、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患者醫學教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性[2]。

四、痛風患者治療藥物選擇
痛風急性發作期藥物治療仍然離不開“三劍客”：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素。
復習《2016中國痛風診療指南》[4]，該指南建議：痛風急性發作期，推薦及早(一般應在24 h內)進行抗炎止痛治療（推薦級別：2B）；推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（推薦級別：1B）；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（推薦級別：2B）；短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（推薦級別：2B）。
痛風緩解期可參考2017年英國風濕病學會痛風管理指南[5]：以下建議推薦強度最大，可供臨床參考：急性痛風性關節炎緩解后無疼痛癥狀的時啟動降尿酸治療（證據等級：IV；推薦強度：94%）。推薦別嘌醇（allopurinol）為一線的降尿酸藥物。該藥需要從小劑量（50-100mg/日）起始，然后每4周增加100mg直到血尿酸達到目標值（最大劑量900mg）。對于腎功能不全的患者，建議更小幅度的增加劑量（50mg）且最大劑量也小于腎功正常者，但尿酸達標的目標值也是一樣的（證據等級：Ib（劑量增加），III（更加腎功能調整劑量）；推薦強度：97%）。

五、小結

高尿酸血癥是引起痛風的主因。流行病學資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關。痛風實質上是一種代謝性關節炎，特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，可并發腎臟病變，重者可出現關節破壞、腎功能受損。高尿酸血癥與痛風既有區別又有聯系，隨著經濟的發展和人們生活習慣的改變，“昔日帝王病，飛入百姓家”。對于高尿酸血癥與痛風的臨床治療，復習近年來國內外指南給出了臨床指導與推薦。

參考文獻
1.毛玉山綜述，洪中立，周麗諾審校.無癥狀高尿酸血癥的研究進展.現代實用醫學， 2005,17（3）:188-190
2.中華醫學會內分泌學分會組織專家組.2013《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》.中華內分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920
3.陳光亮，徐淑云. 高尿酸血癥研究進展.中國藥理學通報，2003,19（10）:1088-1092
4.中華醫學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南.中華內科雜志,2016,55(11):892-899
5.王昱，鄧雪蓉 ，張卓莉.2017年英國風濕病學會痛風管理指南.中華風濕病學雜志，2018，22（2）：142-144