慢性鈣化性胰腺炎診治體會
2019-04-01 15:31
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來源：愛愛醫
作者：闞文軍
責任編輯：點滴管
[導讀] 慢性鈣化性胰腺炎表現為腹痛、脂肪瀉、消瘦、高血糖，治療比較棘手，主要通過戒酒和對癥治療，效果不佳可以采用手術治療。通過多例臨床觀察，ERCP聯合體外震波碎石術，胰管支架微創手術療效確切，術后并發癥少，值得推廣。
慢性鈣化性胰腺炎臨床特征為反復發作的上腹部疼痛，并出現不同程度的胰腺外分泌與內分泌失調，胰腺實質發生各種進行性、不可逆的組織病理學改變。病變特點為斑點狀，常有管內上皮萎縮和管內蛋白栓塞，部分側支不規則擴張，主胰管有狹窄、擴張、鈣化，有時有結石。
產生胰腺結石的病因為正常胰液中的磷酸糖蛋白，具有穩定鈣離子的作用，抑制鈣鹽形成結晶和發生沉淀作用，由于某些病理因素，如長期飲酒引起胰液中蛋白質含量增高，使胰管中出現蛋白質栓塊，同時又導致胰腺細胞內結構改變，影響磷酸糖蛋白的產生，使磷酸糖蛋白含量下降，導致胰液中碳酸鈣不受抑制而形成結晶，沉積在蛋白網架上形成結石。
診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查。
臨床表現主要是上腹部劍突下或偏左腹痛，平時表現為隱痛不適，發作時表現為持續性劇烈疼痛，無陣發性加劇，可向腰背部放射，并出現腹脹，脂肪瀉，體重減輕，少數患者可以出現黃疸。查體發現上腹正中和兩側脅肋部深壓痛，偶可觸及邊界不清，活動差的包塊。實驗室檢查早期急性發作病例出現血尿淀粉酶增高，后期可不增高或者增高不明顯，血糖增高；糞便中顯微鏡下可發現脂肪球；尿糖增高。
影像學檢查腹部平片可發現胰腺鈣化點，或者沿胰管走行有胰石形成。B超檢查胰腺外形局限性腫大或者縮小，胰腺內的結石表現強回聲光團后伴聲影。CT檢查可發現胰腺形態改變，胰管擴張、狹窄和結石。逆行胰膽管造影可以發現胰管有無阻塞、狹窄或者囊狀擴張，最典型的是胰管不規則串珠狀擴張。
鑒別診斷需要與：
1.胃十二指腸潰瘍鑒別，后者主要表現慢性周期性、節律性上腹部疼痛，可伴有泛酸、噯氣，胃鏡檢查可以明確診斷；
2.慢性結腸炎，表現為腹痛、腹瀉、粘液便，腸鏡檢查可以明確診斷；
3、膽石癥，表現為右上腹痛痛，寒戰、高熱、黃疸，腹部B超、CT可以明確診斷；
4、胰腺癌：表現為上腹部不適，或者隱痛、鈍痛、脹痛，食欲不振、飲食習慣改變，B超、CT檢查可以明確診斷。
慢性鈣化性胰腺炎治療方法很多，主要包括：
1. 戒酒，應該是永久性、完全性禁酒；
2. 控制飲食，避免暴飲暴食，飲食宜低脂肪、高蛋白、高維生素飲食；
3. 胰酶治療，由于消化不良引起營養障礙、脂肪瀉效果明顯，并有止痛效果；
4. 治療糖尿病，限制飲食，應用胰島素替代治療；
5. 止痛藥物的應用，可應用長效抗膽堿能藥物；
6. 對于營養不良患者給予營養支持；
7. ERCP聯合體外震波碎石術，胰管支架，創傷小，逐漸取代傳統胰腺切除手術。
產生胰腺結石的病因為正常胰液中的磷酸糖蛋白，具有穩定鈣離子的作用，抑制鈣鹽形成結晶和發生沉淀作用，由于某些病理因素，如長期飲酒引起胰液中蛋白質含量增高，使胰管中出現蛋白質栓塊，同時又導致胰腺細胞內結構改變，影響磷酸糖蛋白的產生，使磷酸糖蛋白含量下降，導致胰液中碳酸鈣不受抑制而形成結晶，沉積在蛋白網架上形成結石。
圖片來源：123RF
診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查。
臨床表現主要是上腹部劍突下或偏左腹痛，平時表現為隱痛不適，發作時表現為持續性劇烈疼痛，無陣發性加劇，可向腰背部放射，并出現腹脹，脂肪瀉，體重減輕，少數患者可以出現黃疸。查體發現上腹正中和兩側脅肋部深壓痛，偶可觸及邊界不清，活動差的包塊。實驗室檢查早期急性發作病例出現血尿淀粉酶增高，后期可不增高或者增高不明顯，血糖增高；糞便中顯微鏡下可發現脂肪球；尿糖增高。
影像學檢查腹部平片可發現胰腺鈣化點，或者沿胰管走行有胰石形成。B超檢查胰腺外形局限性腫大或者縮小，胰腺內的結石表現強回聲光團后伴聲影。CT檢查可發現胰腺形態改變，胰管擴張、狹窄和結石。逆行胰膽管造影可以發現胰管有無阻塞、狹窄或者囊狀擴張，最典型的是胰管不規則串珠狀擴張。
鑒別診斷需要與：
1.胃十二指腸潰瘍鑒別，后者主要表現慢性周期性、節律性上腹部疼痛，可伴有泛酸、噯氣，胃鏡檢查可以明確診斷；
2.慢性結腸炎，表現為腹痛、腹瀉、粘液便，腸鏡檢查可以明確診斷；
3、膽石癥，表現為右上腹痛痛，寒戰、高熱、黃疸，腹部B超、CT可以明確診斷；
4、胰腺癌：表現為上腹部不適，或者隱痛、鈍痛、脹痛，食欲不振、飲食習慣改變，B超、CT檢查可以明確診斷。
慢性鈣化性胰腺炎治療方法很多，主要包括：
1. 戒酒，應該是永久性、完全性禁酒；
2. 控制飲食，避免暴飲暴食，飲食宜低脂肪、高蛋白、高維生素飲食；
3. 胰酶治療，由于消化不良引起營養障礙、脂肪瀉效果明顯，并有止痛效果；
4. 治療糖尿病，限制飲食，應用胰島素替代治療；
5. 止痛藥物的應用，可應用長效抗膽堿能藥物；
6. 對于營養不良患者給予營養支持；
7. ERCP聯合體外震波碎石術，胰管支架，創傷小，逐漸取代傳統胰腺切除手術。
慢性鈣化性胰腺炎表現為腹痛、脂肪瀉、消瘦、高血糖，治療比較棘手，主要通過戒酒和對癥治療，效果不佳可以采用手術治療。通過多例臨床觀察，ERCP聯合體外震波碎石術，胰管支架微創手術療效確切，術后并發癥少，值得推廣。
參考文獻：
1.葉任高，陸再英.內科學，第6版[M].北京：人民衛生出版社，2004：472-475.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學第6版[M].北京：人民衛生出版社，2000:1305-1309.
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