加速康復的代謝手術圍手術期營養管理研究進展
2018-08-01 19:21
閱讀：2952
來源：愛愛醫
作者：李培哲
責任編輯：點滴管
[導讀] 是通過外科手術改建患者胃腸道解剖結構，以減輕患者體質量、改善患者代謝紊亂及長期健康狀況的一種手術類型。其適應證是肥胖或存在相關合并癥，如2型糖尿病、高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等.
代謝手術是通過外科手術改建患者胃腸道解剖結構，以減輕患者體質量、改善患者代謝紊亂及長期健康狀況的一種手術類型。其適應癥是肥胖或存在相關合并癥，如2型糖尿病、高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等[1]。行代謝手術患者術前常存在營養問題，手術改變了患者消化道解剖結構及營養物質消化吸收的生理過程，進一步增加了其營養不良的發生風險。因此，代謝手術患者營養管理成為圍手術期管理的重要組成部分。研究表明，基于“加速康復”(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念的圍手術期管理可加快患者術后恢復、提高康復質量、縮短住院時間。充分應用營養管理作為ERAS策略的組成之一。已在諸多外科領域被應用[2]。本文將圍繞ERAS在代謝手術患者圍手術期應用情況，重點針對基于ERAS理念的各項“營養管理”措施的應用現狀進行綜述。
代謝手術患者術前營養評估包括術前營養狀況、術前飲食結構、患者依從性和術后改變飲食行為的能力。對于患者的營養狀態，相關指南強調應進行全面的營養評定。針對需要營養支持的患者．根據間接測熱法(首選)或公式確定目標需要量，確保充足的蛋白供給。此外，代謝手術后，患者胃腸道發生適應性改變，物質消化吸收發生變化，而該人群術前常存在微量營養素缺乏的問題，手術操作進一步增加了患者微量營養素缺乏風險，因此，微量營養素成為該人群術前營養評估中尤為重要的內容。
術前減重是通過代謝手術前低或極低熱量飲食，以期減輕患者體質量，減小肝臟的體積，增加術中操作的靈活性，獲得長期減重效果。2013年美國更新的指南鑒于已有的研究結果不統一，降低了對術前減重推薦的級別(降至B級推薦)。2015年的一篇系統評價的結果顯示，術前減重可降低患者術后并發癥發生率[3]。在Gerber等開展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者術前減重與術后2年減重效果的關系，表明術前減重可提升術后減重效果，且術前BMI與術后減重效果相關，對于BMI≥45kg／m2的患者，術前減重對術后減重效果更突出[4]。Thibault等推薦，對于絕大部分行代謝手術患者，尤其是對于BMI較高的患者(BMI≥50kg／m2)，術前常規進行減重。但對于術前體質量應減輕到何種程度，目前研究尚無統一標準。此外，對于糖尿病與非糖尿病人群，術前減重對術后并發癥發生有無差異的研究，目前尚無報道。
圖片來源：123RF
我國ERAS圍手術期管理專家共識中明確建議．對無胃腸道動力障礙患者，術前6h禁食固體飲食。術前2h禁食清流質。相關的麻醉協會也建議該禁食策略同樣適用于肥胖患者。有研究也提示，對于行代謝手術的肥胖患者，術前2h禁食清流質的策略可被充分應用[5]。
代謝手術人群的營養管理涉及圍手術期及出院后的長期隨訪過程中。在圍手術期，已有的研究充分應用ERAS理念，針對代謝手術人群的特點開展了相關探討，初步證實了各項圍手術期措施在臨床實踐中應用的安全性及有效性，包括：微量營養素的缺乏與補充，術前減重效果的探究，以及術前空腹及口服碳水化合物等。在術后飲食策略中，現有文獻對營養管理的階段界定及營養管理內容尚未統一，國內有關代謝手術圍手術期營養管理的報道較少，且現有文獻中營養管理實施的具體內容還存在分歧，尚缺乏統一、完善的參考標準。有必要形成規范的營養管理路徑，為臨床代謝手術圍手術期營養管理的實施提供相關依據與參考。
參考文獻
[1]RubinoF,NathanDM,EckelRH,etal;DelegatesoftheDiabetesSurgerySummit.MetabolicSurgeryintheTreatmentAlgorithmforType2Diabetes:AJointStatementbyInternationalDiabetesOrganizations[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(6)：1144—1162．
[2]ThorellA，MacCormickAD，AwadS，eta1．GuidelinesforPerioperativeCareinBariatricSurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendations[J]．WorldJSurg，2016，40(9)：2065—2083．
[3]GerberP，AnderinC，ThorellA．Weightlosspriortobariatricsurgery：anupdatedreviewoftheliterature[J]．ScandJSurg，2015，104(1)：33．39．
[4]GerberP，AndetinC，GustafssonUO，eta1．Weightlossbeforegastricbypassandpostoperativeweightchange：datafromtheScandinavianObesityRegistry(SOReg)[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(3)：556—562．
[5]LemanuDP，SrinivasaS，SinghPP，eta1．Optimizingperioperativecareinbariatricsurgerypatients[J]．ObesSurg，2012，22(6)：979—990．
代謝手術患者術前營養評估包括術前營養狀況、術前飲食結構、患者依從性和術后改變飲食行為的能力。對于患者的營養狀態，相關指南強調應進行全面的營養評定。針對需要營養支持的患者．根據間接測熱法(首選)或公式確定目標需要量，確保充足的蛋白供給。此外，代謝手術后，患者胃腸道發生適應性改變，物質消化吸收發生變化，而該人群術前常存在微量營養素缺乏的問題，手術操作進一步增加了患者微量營養素缺乏風險，因此，微量營養素成為該人群術前營養評估中尤為重要的內容。
圖片來源：123RF
術前減重是通過代謝手術前低或極低熱量飲食，以期減輕患者體質量，減小肝臟的體積，增加術中操作的靈活性，獲得長期減重效果。2013年美國更新的指南鑒于已有的研究結果不統一，降低了對術前減重推薦的級別(降至B級推薦)。2015年的一篇系統評價的結果顯示，術前減重可降低患者術后并發癥發生率[3]。在Gerber等開展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者術前減重與術后2年減重效果的關系，表明術前減重可提升術后減重效果，且術前BMI與術后減重效果相關，對于BMI≥45kg／m2的患者，術前減重對術后減重效果更突出[4]。Thibault等推薦，對于絕大部分行代謝手術患者，尤其是對于BMI較高的患者(BMI≥50kg／m2)，術前常規進行減重。但對于術前體質量應減輕到何種程度，目前研究尚無統一標準。此外，對于糖尿病與非糖尿病人群，術前減重對術后并發癥發生有無差異的研究，目前尚無報道。
圖片來源：123RF
我國ERAS圍手術期管理專家共識中明確建議．對無胃腸道動力障礙患者，術前6h禁食固體飲食。術前2h禁食清流質。相關的麻醉協會也建議該禁食策略同樣適用于肥胖患者。有研究也提示，對于行代謝手術的肥胖患者，術前2h禁食清流質的策略可被充分應用[5]。
代謝手術人群的營養管理涉及圍手術期及出院后的長期隨訪過程中。在圍手術期，已有的研究充分應用ERAS理念，針對代謝手術人群的特點開展了相關探討，初步證實了各項圍手術期措施在臨床實踐中應用的安全性及有效性，包括：微量營養素的缺乏與補充，術前減重效果的探究，以及術前空腹及口服碳水化合物等。在術后飲食策略中，現有文獻對營養管理的階段界定及營養管理內容尚未統一，國內有關代謝手術圍手術期營養管理的報道較少，且現有文獻中營養管理實施的具體內容還存在分歧，尚缺乏統一、完善的參考標準。有必要形成規范的營養管理路徑，為臨床代謝手術圍手術期營養管理的實施提供相關依據與參考。
參考文獻
[1]RubinoF,NathanDM,EckelRH,etal;DelegatesoftheDiabetesSurgerySummit.MetabolicSurgeryintheTreatmentAlgorithmforType2Diabetes:AJointStatementbyInternationalDiabetesOrganizations[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(6)：1144—1162．
[2]ThorellA，MacCormickAD，AwadS，eta1．GuidelinesforPerioperativeCareinBariatricSurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendations[J]．WorldJSurg，2016，40(9)：2065—2083．
[3]GerberP，AnderinC，ThorellA．Weightlosspriortobariatricsurgery：anupdatedreviewoftheliterature[J]．ScandJSurg，2015，104(1)：33．39．
[4]GerberP，AndetinC，GustafssonUO，eta1．Weightlossbeforegastricbypassandpostoperativeweightchange：datafromtheScandinavianObesityRegistry(SOReg)[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(3)：556—562．
[5]LemanuDP，SrinivasaS，SinghPP，eta1．Optimizingperioperativecareinbariatricsurgerypatients[J]．ObesSurg，2012，22(6)：979—990．
版權聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
熱點圖文
-
多參數MRI在前列腺癌精準診斷應用思考
隨著前列腺癌發病率的逐年上升，精準診斷與分層治療成為改善患者預后的關鍵。多...[詳細]
-
帶狀皰疹神經疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經痛的治療需要多模式、多學科的綜合治療策略。結合...[詳細]
