肝切除術(shù)血流阻斷技術(shù)及其應(yīng)用(2)
五、簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法
2006年，我們對(duì)全肝血流阻斷法進(jìn)行了簡(jiǎn)化，僅阻斷第一肝門(mén)和肝下下腔靜脈。這一改進(jìn)簡(jiǎn)化了操作，并能有效減少肝靜脈反流引起的肝斷面出血。我們對(duì)118例肝硬化患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，患者隨機(jī)分成2組，一組采用簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法，另一組采用持續(xù)Pringle法，結(jié)果顯示簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法術(shù)中失血量少于持續(xù)Pringle法，需輸血的例數(shù)也較少，而2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與肝功能改變上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在肝硬化患者中應(yīng)用簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法比單獨(dú)應(yīng)用持續(xù)Pringle法更為安全、有效。
六、不解剖肝門(mén)預(yù)結(jié)扎患側(cè)肝臟入肝出肝血流阻斷術(shù)
我們于2000年提出了一種不解剖肝門(mén)結(jié)扎患側(cè)肝臟入肝出肝血流的“無(wú)血”肝切除技術(shù)，即在第一肝門(mén)處和第二肝門(mén)處經(jīng)肝實(shí)質(zhì)分別結(jié)扎患側(cè)肝臟的入肝及出肝血管，這樣就可以在幾乎無(wú)血的情況下切除病灶。此法適用于幾種主要的解剖性肝葉切除， 包括肝左外葉切除、左半肝切除、右半肝切除。但腫瘤侵犯肝門(mén)或位于肝中葉（4、5、6段）者不宜采用；門(mén)靜脈有癌栓者，需切開(kāi)門(mén)靜脈將癌栓取出后，再采用此方法切肝。我們對(duì)107例行解剖性右肝切除時(shí)采用該血流阻斷技術(shù)與152例非解剖性右肝切除術(shù)的比較結(jié)果表明，前者術(shù)中平均失血量、輸血量少于非解剖性右肝切除術(shù)，術(shù)后肝功能也優(yōu)于非解剖性肝切除術(shù)組。這表明不解剖肝門(mén)預(yù)結(jié)扎患側(cè)肝臟入肝出肝血流阻斷術(shù)是一項(xiàng)安全、出血較少的血流阻斷技術(shù)。
七、肝臟懸吊技術(shù)
Belghiti于2001年提出用肝臟懸吊技術(shù)在原位肝切除時(shí)控制肝斷面的出血，其做法是利用長(zhǎng)彎血管鉗分離第二、三肝門(mén)間的無(wú)血管地帶并做一通道，上方從肝中靜脈與肝右靜脈間穿出，再將一牽引帶從通道穿出，牽拉此帶，可方便顯露深部的肝斷面。但是此法需解剖第二肝門(mén)，且長(zhǎng)彎血管鉗盲穿通道易損傷肝短靜脈導(dǎo)致大出血，故臨床上應(yīng)用較少。針對(duì)這些缺陷，我們提出陳氏肝臟雙懸吊技術(shù)，即在肝后下腔靜脈的右側(cè)與右腎上腺之間建立肝后間隙的通道，沿這一通道放置2條牽引帶，分別向左右牽拉，肝深部的斷面即較易顯露。此法的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需分離肝右與肝中靜脈之間的間隙，不容易損傷肝短靜脈，簡(jiǎn)單而安全，而且兩根懸吊帶向左右牽拉時(shí)不僅可更好地暴露肝深部的斷面，而且有利于控制兩側(cè)斷面的出血。我們對(duì)65例需右半肝切除的患者采用這項(xiàng)技術(shù)，打通隧道時(shí)無(wú)發(fā)生大出血病例，成功率達(dá)100%。這表明這項(xiàng)肝臟懸吊技術(shù)是方便可行的。
肝切除術(shù)中血流阻斷方法眾多，具體選用何種術(shù)式，需綜合考慮腫瘤的大小及位置、肝臟基礎(chǔ)疾病、患者的心血管系統(tǒng)情況、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及麻醉水平。一般而言，當(dāng)患者肝功能較好、手術(shù)操作時(shí)間較短、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富、腫瘤未侵犯肝靜脈主干及下腔靜脈時(shí)可采用Pringle法。而對(duì)于合并肝硬化的大肝細(xì)胞癌，或術(shù)前估計(jì)難度較大、阻斷時(shí)間較長(zhǎng)者，半肝血流阻斷法由于缺血再灌注損傷較小，較適合使用。患者血流動(dòng)力學(xué)耐受較好、腫瘤位于或靠近肝靜脈主干或下腔靜脈處、下腔靜脈存在癌栓、腫瘤位于中央部等可考慮使用簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法或傳統(tǒng)的全肝血流阻斷法。對(duì)不能耐受全肝血流阻斷者，可選用選擇性全肝血流阻斷。對(duì)需要行半肝切除者，半肝血流完全阻斷法為最佳選擇。對(duì)腫瘤巨大，需行原位半肝切除者，肝臟雙懸吊技術(shù)對(duì)顯露肝臟深部及控制出血有較大的幫助。（黃志勇 劉楊安 陳孝平）
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