老年病人常因機體衰老、臟器功能減退或合并多系統疾病，對麻醉、手術打擊以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易發生并發癥，甚至有生命危險。如何做好手術前準備、手術中及手術后監測與處理工作，可確保老年患者手術安全順利，術后盡快康復。實踐證明，經充分的術前準備，精心的術中及術后監測與處理，在最大程度上可以避免術中猝死，術后并發癥減少。

    一、術前準備及監測處理

    1.術前對病情要有比較準確的估計：

    ①老年人術前應重點考慮其預期壽命、手術對壽命的影響，以及術后的生活質量。若手術不能延長壽命或不能提高生活質量時，不應施術。術前需向親屬說明手術的必要性和危險性，（同時應向老人征求意見），獲準簽字后方可施行。

    ②對老人健康影響不大或不影響生命的良性疾患，以觀察或有選擇地施術為宜；必須手術的急性疾病，以創傷小、時間短又能挽救生命為原則。如低位結腸癌或直腸癌性腸梗阻可先行腸造瘺術。

    ③三個月內有惡性高血壓、未控制的心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭或嚴重呼吸系統疾病者，不宜手術。

    ④“吹火柴試驗”可了解肺的通氣儲備量。無力吹滅者說明有嚴重通氣功能不全，應作肺功能測定，消除呼吸道可能存在的炎癥。除嚴重肺功能不全病人避免施行大手術外，輕至中度損害不屬手術禁忌。

    ⑤“登樓試驗”能粗估心臟的儲備功能。連續登上三層樓而不感吃力者，可承受一般大手術。若上一層樓即氣喘，表明心臟儲備功能不全，術前需有效地處理。

    ⑥老年人的麻醉選擇以局麻、神經阻滯為妥。在循環代償功能尚好時，可選用硬膜外麻醉，術中保持清醒與自主呼吸，可減輕對循環及代謝的影響，但宜盡量避用腰麻。需采用全麻者，避免深麻醉，竭力預防各種麻醉并發癥的發生。

    2. 做好充分的術前準備：

    ①老年人的手術最好擇期而非急癥施行。術前盡可能明確病變的性質和程度，避免『對病情一無所知而盲目施行麻醉』但做法。

    ②術前戒煙至少二周，練習深呼吸及咳嗽排痰。痰多及哮鳴者，應控制呼吸道炎癥，口服法痰藥及氨茶堿0.1g，直至痰量減少，哮鳴消失。

    ③常規作血氣分析、胸部X線平片及肺功能測定，綜合判斷呼吸系統功能狀況。

    ④常規作心電圖檢查，如心律快、心房顫動或撲動者，宜用洋地黃等控制；頻繁室性早搏、陳發性心動過速可靜注利多卡因；竇性心動過緩或房室傳導阻滯給阿托品。術前心動過速及房顫伴心室率較快者，需請內科診治，加以控制。

    ⑤高血壓病人經過正規治療后手術危險性小。舒張壓>14.6kPa（110mmHg）者應使用甲基多巴或可樂寧降壓，術前一般無需停用。

    ⑥常規檢查血糖和糖耐量試驗，隱性糖尿病不需特殊處理，糖尿病者胰島素治療就持續到手術時。

    ⑦老年人肝功能多屬正常，腎功能則有40%的人群降低，男性應明確有無前列腺肥大及尿潴留。

    ⑧惡性腫瘤患者心理反應較劇烈，往往有不同程度的恐懼、煩躁或抑郁等，思想壓力和顧慮特別重，有時往往影響手術方案的實施。因此，詳細深入的思想工作、恰當的心理護理是術前所必需的。根據患者的文化程度、心理素質、向患者闡述手術治療和麻醉的意義，耐心而適度地與患者分析病情，講明手術和麻醉方式，使其樹立戰勝疾病的信心，并配合治療。特別是對某些必須的胃腸造瘺和氣管切開的患者，術前需耐心細致地向患者講明其必要性，使患者心情平靜地接受這一現實，從而調動患者的主觀能動性，使胃腸造瘺和氣管切開可能帶來的生活上的不便及心理障礙降低到最小程度。

    ⑨麻醉前用藥首選阿托品，因老年人常有心動過緩，用量為0.5mg；鎮靜藥用安定2.5～5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循環抑制的嗎啡和巴比妥類藥物。

    二、做好術中監測與處理工作

    1. 腹部手術盡量選用硬膜外阻滯麻醉，阻滯平面以不引起低血壓和心律失常為妥。

    2. 監測呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖，了解有否心律失常、尿量不足、呼吸抑制及體溫降低，及時預防和處理。

    3. 血壓力求維持平穩，防止術中過高，過低或脈壓差 < 30mmHg。若血壓升至145/110mmHg，為防止發生腦血管意外，宜用硝普鈉50mg溶于250ml葡萄糖生理鹽水中靜脈滴注。高血壓病人的血壓下降幅度應不超過其基礎血壓的30%，如超過30%應立即糾正。

    4. 保持氣道通暢，定時吸痰，面罩供氧，流量4～6L/min。危重病人應作血氣分析監測PaCO2和PaO2，避免換氣不足或過度換氣。

    5. 大型手術應做CVP監測，以指導輸血及補液。如CVP>15cmH2O 而血壓低、尿少時，應考慮有右心衰竭，宜用強心藥物。

    6. 特殊情況下，可用Swan-Ganz漂浮導管測定肺小動脈嵌楔壓（PAWP）和心輸出量，以指導搶救用藥。

    三、加強術后監測，防止并發癥

    1. 一般處理：

    ①老年人大手術結束后應待呼吸、循環情況穩定后，由醫師護送回ICU.在ICU內由有經驗的醫護人員繼續監測呼吸、心血管系統指標變化。

    ②術后協助老年人盡早活動，以減少尿潴留，預防下肢靜脈栓塞等并發癥。

    ③對高齡病人需觀察精神是否正常，防止因高熱、脫水、酸堿失衡、鎮靜藥過量、尿路感染及毒血癥導致的精神錯亂、抑郁或過度興奮，及時發現異常，盡快予以處理。

    ④常規給予抗生素，防止感染。

    2. 呼吸監測與處理：

    ①鼓勵老年人深呼吸和咳嗽排痰，定時變換體位，可減少術后肺炎、肺不張的發生。

    ②供給濕化氧氣4～6L/min，經鼻給氧，如果不能糾正低氧血癥時，可用呼吸機輸氧。

    ③病情嚴重或有呼吸窘迫綜合征者，宜用呼吸機糾正低氧血癥，使PaO2維持在70~100mmHg，但需避免過度換氣而導致堿中毒。

    ④老年人術后常有排痰困難，呼吸道感染率高，與氣道不暢所致大低氧血癥有關，故應反復吸除氣管內分泌物，必要時施行氣管內插管吸痰，短時留管，一般無需施行氣管切開術。

    3.循環監測及處理：

    ①脈率120次/min，在排除高熱、脫水、缺氧及感染等誘因后，可認為是心功能不全，可酌情使用洋地黃制劑。

    ②依據手術前后測定的心律、血壓、計算△DP值，即術后心律與收縮壓乘積（RPP）——術前心律與收縮乘積=△DP.若△DP>12,000時，提示心肌供血不足，危險。

    ③持續心電監測：老年人術后常出現房顫、早搏和心動過速，經給氧、止痛后多能自行恢復。若無效或出現其他心律紊亂時，應請心內科醫師會診處理。

    ④持續監測CVP和尿量，避免發生血容量不足、過量及心功能不全。

    4. 輸液問題：

    ①老年人在術后2～3d，如無異常體液喪失，入量按每日35～40ml/kg計算補充，鈉為50～80mmol/l。應避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫及誘發心力衰竭。

    ②老年人術后常見低血壓，多因血容量不足所致，并非心臟功能不全或心肌梗塞。此時補充液量視CVP而定，尿量>50ml/h即為充足。

    ③心功能不全者因心搏出量少，腎臟保鈉能力差，易致低鈉血壓癥。故應限制水的入量及給予速尿40～200mg/d以排除多余水分。

    5. 對中小手術后發生水潴留及大手術后估計短時間無法自主排尿者均需留置尿管。持續性導尿也可避免會陰部手術切口污染，這一點在女性患者更顯重要。一般導尿管留置2～7天不等。直腸癌根治術后的患者留置時間較長，拔管前應定時開放做膀胱充盈鍛煉2～3天，超過一周者應在無菌條件下更換尿管（每周一次）。

    6. 對有引流管（條）者，應注意觀察引流物的質與量，一般術后1～2天引流液為淡血性，2～3天后應轉為血清樣。如術后引流量較多，且顏色較深，應警惕有無術后出血；如引流物較混濁或有臭味，應考慮發生感染，做引流物細菌培養加藥敏試驗，及時應用或更換有效抗生素。一般于術后24h拔除引流條，術后48～72h，引流液顏色較淡，每天不超過20ml時即可拔除引流管，以免放置時間過長增加感染的機會。一旦發現已有腹腔或盆腔感染，且引流有效，則應適當延長放置時間，以便徹底引流，盡快消除感染。

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